气道通气

气道控制与机械通气基础于泳浩维持通畅的气道，是保证患者安全的前提不掌握气道控制技术，就不是合格的医生气道通畅的维护•气道的结构•影响气道通畅的原因及处理气道控制技术•面罩通气•气管插管困难气道的处理气道的结构◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道气管支气管肺内分支支气管气道的结构喉第3至第6颈椎之间气道的结构喉分泌物、出血和异物常见原因及处理舌后坠喉痉挛支气管痉挛神经肌肉系统异常舌后坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见舌后坠单手抬颏法舌后坠双手托下颌法“地包天”舌后坠口咽通气道鼻咽通气道舌后坠口咽通气道舌后坠鼻咽通气道气道控制技术原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通气气管内插管面罩通气◆优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受紧急情况下辅助或控制呼吸◆缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行面罩通气操作技术面罩的放置单手法面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法①面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法②面罩通气操作技术辅助或控制呼吸◆效果判断：气道阻力胸廓的起伏运动◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤喉痉挛（少见）气管内插管气管插管所需器械气管内插管气管插管气管内插管气管插管导管的选择男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm经鼻插管小0.5～1mm置管深度自门齿起：男性22～24cm女性20～22cm经鼻插管：增加2～3cm经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术注意：避免撬动牙齿管芯辅助成形轻柔旋转置管刻度提示深度确认插管位置防止导管过深经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳下颌骨骨折口咽部感染等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血◆操作要点：①表麻及3%麻黄碱液滴鼻②垂直方向进导管，符合下鼻道走形③导管及鼻腔内充分润滑④可用插管钳辅助置管纤支镜引导气管内插管法气管插管的并发症气管插管◆气管插管所引起的损伤◆气管导管或气管切开导管不畅◆痰液过多或痰痂◆导管过深致意外单肺通气◆麻醉机或呼吸机故障●Difficultairway医生的陷阱3%～18%最危险的情况CannotintubateCannotventilate发生率：0.01～2.0/10000死亡率50%～75%定义及评估定义一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或ICU医生，在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时，发生困难。包括：面罩通气困难直接喉镜插管困难定义及评估评估病史◆喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度◆手术麻醉史气道附近手术外伤史◆困难气道史一般体检◆肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短颞颌关节强直◆口腔、颌面、颈部病变或气管移位◆鼻部病变及鼻通气情况影像学检查◆颈部及胸部的影像学检查有助于鉴别困难气道及其原因定义及评估评估特殊检查张口度最大张口时，上下门齿之间的距离正常值3.5～5.6cm3cm可能有插管困难1.5cm喉镜置入有困难定义及评估评估特殊检查颈屈伸度最大限度曲颈到伸颈的活动范围正常值90o80o可能有插管困难颈部中立位至最大后仰可达35o定义及评估评估Mallampati试验可见软腭咽腭弓悬雍垂可见软腭咽腭弓悬雍垂部分遮盖仅见软腭软腭亦不可见困难气道的处理基本原则◆插管前已知有困难气道的患者尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术◆已全麻、昏迷无自主呼吸的患者在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术◆插管困难+面罩通气困难的患者及时采取紧急措施，挽救患者生命困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计◆是处理困难气道的推荐方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困难气道作用更佳◆安全时限2小时即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气①②③④⑤机械通气基本知识无创机械通气•通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。机械通气的基本概念•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者•支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）•支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合•支持目的：为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段适应症急性呼吸衰竭•1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。•2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。•3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。正压通气的两大基本类型正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气正压通气两大基本类型优缺点的比较压力预置型通气容量预置型通气潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变潮气量恒定，肺泡通气水平一致气道压力不超过预置水平，防止肺泡压过高所致肺损伤肺胸顺应性改变或气道阻力增加时，可产生过高气道压，易致肺损伤易人-机同步，保留自主呼吸，减少镇静剂和肌松剂的应用不能对病人的通气需要变化作出反应，易发生人-机对抗，增加呼吸功减速气流波形，肺泡在吸气早期即充盈，有利肺内气体分布均匀，改善V/Q比值肺泡在吸气中后期才完全开放选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。什么是通气模式？通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制机械通气方式及选择应用控制通气（CM）辅助/控制通气（A/CM）非同步/同步间歇指令性通气（IMV/SIMV）呼吸末正压（PEEP）持续气道正压（CPAP）压力支持通气（PSV）机械通气方式及选择应用压力控制通气和吸呼比反转压力控制通气(PCVandinverseI/Eratio）分钟指令性通气（MMV）气道减压通气(APRV)双气道正压（BIPAP）深吸气功能（Sigh）分侧肺通气(ILV)液体通气(LV)术语•触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？•限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。•切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行。呼吸类型的定义通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况一项多中心描述性研究EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8ICU中的机械通气前瞻性研究参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者—ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFVICU中的机械通气脱离呼吸机的模式模式使用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他9%--对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。机械通气的模式定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV呼吸机参数调整•潮气量Vt：8～10ml/kg。•压力限制或压力支持：–平台压不超过30cmH2O；–峰压不超过40cmH2O。通气频率•控制通气：12～20次/分。•辅助—控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低2～4次/分的备用频率。吸气流速（Flow）•定容型：可40~100L/min。Flow气体在肺内的分布气道峰压PaCO2VD/VT、Qs/Qt、PaO2气道阻力I:E•Ti：•0.8~1.2s•I：E•1:2~1:1.5•延长Ti或增加I:E，可增加气道压力和加强氧合。•辅助呼吸时，Ti宜短（1s），以改善人—机协调。压力时间潮气量或压力PaO2PaCO2通气频率吸氧浓度PEEP一般监测•一般生命体征：体温，呼吸频率，脉搏，血压•物理检查：捻发音，呼吸音，心音，等。•X光影像学（包括CT），ECG，实验室检查。气道监测•气管插管深度与固定稳定性•气囊压力（Cuffpressure）–20~25mmHg（26~33cmH2O）•气管切开导管监测•气道清洁与吸痰•机械通气时纤支镜检查，BAL,PSB通气监测•潮气量（Tidalvolume，VT）：8∼10ml/kg•每分通气量（Minutevolume，VE）：6∼10L/min•肺活量（Vitalcapacity，VC），正常65∼75ml/kg。•无效腔与潮气量之比（VD/VT）：–VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2气体交换监测•血气分析（ABG）•经皮脉搏氧饱和度（SpO2）•经皮二氧化碳（PtcCO2）•呼出气CO2分压与产量•呼气末CO2呼吸力学监测•吸气峰压（PIP）–PIP=PRAW+Pplateau•平台压（Pplateau）–Pplateau=VT/CRS•呼气末压（EEP）•气道阻压（PRAW）–PRAW=RAW×（flowrate）呼吸力学监测•顺应性（Compliance）–静态顺应性（Cst）Cst=VT/（Pplateau—PEEP）–动态顺应性(Cdyn)Cdyn=VT/（PIP—PEEP）•气道阻力(RAW)–RAW=PRAW/(flowrate):2~3(cmH2OL/s)呼吸机相关性肺炎VAP发生率:6~52%Chest2000;17:4:supp2:177S-218SVAP的监测与防治•微生物监测•BAL•PSB•闭式吸痰•气囊上吸痰•HMEF谢谢大家