加速康复外科ERAS

围手术期的处理新概念2016-3-21肿瘤外二科谢光伟加速康复外科ERAS现代外科发展的宗旨：治愈病人，减少创伤与应激微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制外科（采用特殊手术方案），缩小手术创伤程度，减轻应激加速康复外科（采用一系列措施），减少应激程度，促进康复代谢调控（采用特殊营养素），减少应激程度ERAS采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人的快速康复。促使手术病人加速康复的优化围手术期处理。加速康复外科：集成创新ERAS1、精准外科手术2、现代麻醉与止痛3、优良的护理4、营养及器官支持5、腹腔镜机器人加速康复外科先驱者Henrikkehlet60例高龄结肠癌病人硬膜外阻滞麻醉平均住院时间2天57例在两天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者术后24h—48h内临床活动5-6h出院时临床活动时间＞10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%结论：加速康复外科治疗是安全有效的ERAS取得病人理解有效的麻醉与止疼微创外科减少医源性应激早期下床活动早期肠内营养A、促进肠蠕动B、促进门脉循环C、维护肠粘膜屏障D、调控肠微生态促进代谢预防感染ERAS三大关键措施充分止痛促进肠功能恢复早起活动术前宣教目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生与恐惧内容：1、详细告知康复各阶段可能的时间2、促进康复的各种建议3、鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施围手术期处理术前宣教ERAS宣传手册不主张常规行肠道准备术前的肠道准备对病人没有益处1、不能降低术后的腹腔内感染和吻合口瘘等并发症2、可引起不良反应，如病人术前处于脱水状态会增加麻醉中低血压的危险3、引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率预防静脉血栓不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管对术后恢复利少弊多加重心理负担并发症行动不便意外脱落放置导管注意事项留置导尿管A、妨碍活动，逆行尿路感染B、如确定需要，放置＜24hC、直肠手术可能放置时间略长气管插管A、延长ICU住院时间B、肺部并发症胃肠减压管肺部并发症，影响肠功能恢复缩短术前进食时间1、术前长时间禁食会加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高。而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子2、将禁食时间缩短至术前2个小时不再整夜禁食3、术前2小时口服12.5%的碳水化合物400ml可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴手中保温手术超过2h易发生低温低温原因：麻醉剂影响低温调节中枢血管扩张室温低输液和输血低温危害儿茶酚胺类物质释放升高全身应激反应升高影响凝血功能、心律失常体温下降1-3度切口感染升高2-3倍、出血升高心率失常升高，分解代谢升高术中全面保温头部和四肢保暖躯干保暖保温措施：输液加热，冲洗液加热麻醉硬膜的麻醉对手术康复的影响减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经避免使用鸦片类药物降低交感神经兴奋及分解激素释放促进病人康复需要注意几方面采用利多卡因或布比卡因等麻醉药。避免使用吗啡等鸦片类药麻醉范围T5-L2麻醉必须先于手术应激硬膜外给药持续到肠功能恢复疼痛是最大的手术创伤应急因素切口腹腔引流鼻胃管导尿管静脉输液疼痛的定义国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。由组织损伤所致的不愉快情绪感受医学发展趋势准确性无痛性安全性→舒适性有效性有尊严人类文明已经进入要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，今后的医疗服务毫无疑问要向舒适化方向来发展。何为舒适医疗舒适化医疗就是让病人再安全。舒适的状态下进行检查、治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化、人性化。医疗医务人员除了要有高超的医疗水平外，还要力求医疗服务全过程无痛苦，并给予病人人文关怀和尊严。术后疼痛管理是ERAS重要环节术后疼痛评分术后镇痛的目的减轻病痛降低死亡率帮助快速恢复早期下床活动尽早出院改善生活质量↓改善术后临床转归尽早活动锻炼的前提—疼痛控制有效的控制患者的疼痛注意NSAIDS用手术镇痛越早越好ERAS的重要环节围手术期液体治疗减少输血与输液1、术后抗利尿激素分泌增加，易水钠潴留，组织水肿2、过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能恢复，并发症↑3、减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水纳潴留，有利于术后恢复液体治疗的意义创伤、手术、感染必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布术后第一个24小时，营养物质可以通过体内各种物质的相互转换加以代偿，不要急于营养治疗但一定要液体治疗。术后3天内，一旦存在容量不足，直接影响器官功能，甚至MODS的发生液体治疗是外科危重病人治疗的首要问题，危重病人治疗中的难题液体治疗的目的补充血容量维持胶体渗透压保障组织氧合与灌注维持水、电解质、酸碱平衡原则提供基本需要关键是保证有效循环血量、保障氧供防止组织水肿兼顾酸碱平衡首先液体治疗，内环境稳定后营养支持实施措施首先血浆代用品和电解质把握输血指征合理应用白蛋白和血浆液体治疗的早期目标在发生严重感染性休克的最初6个小时之内进行1、CVP：8-12cmH2O2、MAP:65mmHg3、尿量0.5ml/kg.h4、scvo270%包括输血补液使用血管活性药物等治疗手段晶体液的不利因素A、输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙B、术后第3天，蓄积在组织间隙的液体，开始返回血管内，尿量增加C、若心、肺功能不良，则高容量导致肺水肿、心衰术后输注胶体液优点：输入量少组织水肿少快速充分恢复全身循环或微循环血流动力学，更好的改善组织氧合胶体与晶体比例两者比例：1:2/1:1输液后血浆容量的静态改变PVE=输液量*（pv/vd）pv:血浆量Vd:分布占体重的百分比以70kg男性为例—输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%,vd42L，PV3Lpve=36ml—输RL或0.9%的NaCI500ml,Vd占体重20%=14Lpve=107ml—输5%白蛋白500ml（25g），1g占有水14~15mlpve=375ml举例1000ml乳酸林格氏液20%血管内80%组织间隙为补充2050ml血容量输入2050ml、LR仅有410ml液体滞留再血管内输入10250ml、LR方能满足需要。SIRS期特殊病理生理改变过度的全身炎症反应（SIRS）↓毛细血管内皮受损↓毛细血管渗漏微循环障碍（组织缺氧）液体异常分布（血容量不足、液体扣押）ACS、MODS营养与ERAS营养和康复ERAS给我们带来了什么？住院时间的缩短器官功能康复加速A、机体组成保持良好B、体力状态号C、并发症减少D、免疫功能号E、胰岛素抵抗减轻ERAS给我们的启示1手术后应激并非完全不可避免疼痛导管操作药物围手术期禁食并非需要术后卧床并非不可避免启示2多种优化方案组合才能产生效果止痛营养护理非某一种方法的结果启示3多部门协作是成功关键之一外科、麻醉、营养、护理、理疗、社会、家庭启示4FT只要目标不是fast，不是早期出院也非省钱主要目标是早期康复A、减少创伤应激，减少并发症B、加速康复器官功能C、早起出院是水到渠成加速康复外科的理解方法优化围手术期处理机理减少创伤应激、促进胃肠功能恢复目的减少并发症，加速康复结果住院日缩短ERAS-显著优化围手术期处理降低并发症风险47%降低再入院风险20%降低死亡风险47%Nature建议Nature:提高ERAS应用才是关键ERAS已再外科领域广泛应用1997年丹麦Hkenlet教授提出ERAS概念2005年欧洲临床营养与代谢学会提出围手术期ERAS整理管理方案2010年ERAS学会成立于瑞典2012年第一届ERAS年会在法国举行2014年欧洲第二次ERAS会议2015年中国第一届ERAS会议改变陈腐的观念这比创新更重要