胸部物理治疗和肺康复

一、胸部物理治疗基本概念•又称支气管卫生疗法（Bronchialhygienetherapy，BHT）或胸部生理疗法（Chestphysiotherapy）是用物理方法来预防或改善气道分泌物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方法。•胸部物理治疗在国外已开展30余年；•20世纪70年代初期呼吸理疗还处在初级阶段，其概念也仅在于基本的翻身、拍背、吸痰等；•80年代呼吸理疗在功能和服务领域不断扩大；•90年代呼吸理疗更趋于完善，已发展为医院中不可缺少的一个重要部门—物理治疗部门。二、CPT发展史三、CPT目的---Whyisitimportant四、CPT适应症—IndicationCPT相对禁忌症---Caution五、CPT方法---Way气道净化治疗原理松动痰液促进咳痰体位引流改良技术胸部扣拍与振动高频胸壁振动呼气末正压肺内叩击通气气道内振动经典技术经典技术指导性咳嗽改良技术用力呼吸技术主动呼吸周期自然引流机械性呼气控制性呼吸技术控制性深呼吸缩唇呼吸腹式呼吸活动训练被动活动主动活动缩唇呼吸（Pursed-LipBreathing）•患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适为准，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。控制性深呼吸（ControlledDeepBreathing）•训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1~3秒再行呼吸•用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。腹式呼吸锻炼（DiaphragmaticBreathing）吸气：腹部松弛、膈肌收缩、下胸部稍抬起呼气:腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮气量气道净化治疗—体位引流•根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的痰液排出，适用于各种支气管-肺疾病，伴有大量脓痰者。肺部病变的引流体位右上叶尖段半坐卧位：在床或引流平台上，病人背靠枕头角度为30-60度右上叶后段左斜俯卧位：右前胸距床面45度，左侧垫高或将床脚抬高右上叶前段仰卧位：右侧后背垫高30度左上叶尖后段：端坐位：上身略向前、向右倾斜左上叶前段仰卧位：左侧后背垫高30度左上叶上舌段、下舌段仰卧位：左侧后背垫高45度，右侧垫高或将床脚抬高右中叶外侧段、内侧段仰卧位：右后背垫高45度后面观两侧下叶背段膝胸位或俯卧位：胸部垫高或将床脚抬高右下叶内基底段斜仰卧位：左背距床面30-60度，抬高床脚右下叶前基底段仰卧位：右臀部垫高或将床脚抬高两侧下叶侧基底段健侧卧位：健侧腰部垫高，或将床脚抬高两侧下叶后基底段膝胸位或俯卧位：下腹部垫高或将床脚抬高1.不宜在餐前、餐后1-2小时（胃潴留）防止呕吐、误吸；2.5-10min/次，2-3次/d3.夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好注意事项气道净化技术—胸部扣拍•扣拍是将手掌微曲(弓形手)，五指并拢，以腕部为支点，以惯性摇动手掌叩击病变部位或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3~5次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。•正确的叩击会产生一个空且深的声音;•避开胸骨、脊椎、肝、肾、乳房等位置;•拍背前应告知患者，使患者有心里准备.气道净化技术—振动适用于成人体位性引流的叩击头适用于老年人、儿童特定型振动排痰仪使用注意事项避免交叉感染治疗前雾化吸入治疗每日2—3次准备好吸痰设备指导性咳嗽技术（directedcough，DC）•一般采取的体位是低坐位，双肩放松，头及上体稍前倾前屈，双臂可支撑在膝上，以放松腹部肌肉利于其收缩。然后指导患者以腹式呼吸深吸气，屏气一段时间后在身心放松下突然开放声门、运用腹肌的有力收缩将痰液咳出。用力呼气技术（ForcedExpirationTechnique，FET）•在正常吸气后---口与声门保持张开---收缩腹肌和肋间外肌用力呼气---用力地发出无声的“哈”（这样可使患者在呼气时尽可能维持较低的胸内压以避免较小气道的塌陷，因此适用于COPD患者）•清除痰液主动呼吸周期（ActiveCycleOfBreathing）•实际上综合了用力呼气、胸廓扩张运动和呼吸控制三种技术自然引流（autogenicdrainage，AD）•通过患者应用不同肺容积的膈式呼吸和呼气气流来移动分泌物的一种痰液引流方式，其目的在于增大呼气流速。为取得最佳疗效，患者需采取坐位。机械吸-呼技术（mechanicalinsufflationexsufflation，MI-E）自动/手动正压时间负压时间暂停时间总压力控制正压控制气体流速一种能提供患者吸气正压，控制屏气时间并在呼气时快速转换成负压，从而产生一个高呼气流量以模拟咳嗽的仪器----MI-E（也称作“人工咳痰机”）有报道称，与传统胸部物理治疗相比，在囊性纤维化的患者中俩种方法同样有效，其中仅Kluft等发现应用高频胸壁震动能引出更多痰液。KluftJ,BekerL,CastagninoM,etal.Acomparisonofbronchialdrainagetreatmentsincysticfibrosis.PediatrPulmonol,1996,22;271-274患者在呼气时需对抗一个固定出口的阻力器，从而在气道内形成一定的呼气正压，可维持气道在整个呼气相开放，也有助于恢复肺不张。在呼气过程中，随着钢球不断起落而形成震动气流，可到达松动痰液的效果VargasF,BuiHN,BoyerA,etal.Intrapulmonarypercussiveventilationonmucusclearanceinducbennemusculardyatrophypatients：arandomizedcontrolledtrial.critCare，2005,9:382-389有研究报道，IPV对于伴轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是一项安全有效的技术，可避免病情进一步加重•静止不动是分泌物积聚的主要原因•早期下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张及术后肺炎的常用方法•训练时注意监测患者HR、BP、SpO2及其主观感受•活动强度：不超过最高心率的70%（最高心率=220-年龄）CPT的疗效标准:•分泌物减少＜25ml／d。•病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。•胸x片改善。•呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。•患者对治疗的反应良好。•SpO2与血气分析好转。•病人无发热。肺康复•1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺康复定义,直至1997年美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南，并于2007年进行了更新，指出肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状、优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复的目的新指南强调，肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者。肺康复方法1.治愈/稳定疾病；主要手段是药物治疗、氧疗、呼吸支持等手段；2.保留生活和活动能力：主要是运动疗法、肺的物理治疗、营养治疗等；3.达到主动康复和行为改变的目的：教育课程。前者主要解决了生命，后者主要解决生存的质量，二者完美结合，才能使患者达到最大获益。肺康复评价运动能力的试验•常用的运动试验包括心肺运动试验(CPET)、6分钟步行试验(6MWT)、往返疾步走试验(SWT)。6分钟步行试验（6minwalktest，6MWT）•美国胸科学会2008年发布了6MWT指南，指出6MWT简便、易行、价廉、安全，且能客观反应患者日常实际活动量等特点，有利于给患者制定治疗和康复方案。•6MWT是一项用以反映人体机能的综合性测试方法，本身不有具体的诊断意义。•6MWT主要适用于测量中重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态以及预测发病率和死亡率（表1）。•绝对禁忌证1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死者。•相对禁忌证静息心率120次/分收缩压180mmHg，舒张压100mmHg。试验方法理想的试验要有温度控制、安静及空气流通的环境平坦的地面没有障碍或其他行人干扰最好有扶手或墙壁，以防病人摔倒划出一段长达30米的直线距离距离分段标记、掉头方向标记•将病人带至起始线•喊“开始”口号，同时启动计时器，病人立即开始步行•病人每次回到起点就记录一次圈数•定时告知剩余时间，并给予一些鼓励性言语•时间到6分钟时，喊“停”口号，让病人立即停止行走6MWT试验结果评价•如6MWT150m，提示负性相关事件（死亡、在住院率、疾病加重）发生率增大。•个体患者治疗后提高50m以上才有临床意义。