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Syndromedifferentiationofspleenandstomach脾与胃病辨证目的要求1掌握脾与胃病的病变范围和病机特点2掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点3掌握鉴别要点授课方式理论讲授、病例讨论课时6学时脾的生理与病理脾主运化水谷，津液脾主统血脾主升清运化功能异常升清功能失常生理病理水湿潴留化源不足头目眩晕脘腹坠胀器官下垂运化功能异常升清功能失常统血功能失常便血吐血月经过多脾病常见病因与临床证型关系：虚证饮食、劳倦、思虑过度、病后失调脾气虚证、脾不统血脾虚气陷它脏病变所累脾气虚证、脾阳虚证实证外邪侵袭——寒湿困脾、湿热蕴脾证饮食不节脾的病变症状•腹胀腹痛•纳少•纳呆•便溏•浮肿•困重•内脏下垂•慢性出血脾气虚证Spleenqiastheniasyndrome概念：脾气不足，运化失职。病因：寒湿侵袭、饮食不节劳倦过度、忧思日久、吐泻太过禀赋不足、年老体弱脾气虚证脾气虚证临床表现：食欲不振、进食量少、脘腹胀满食后胀满加重、饥饿胀甚便溏、倦怠、消瘦神疲体倦，自汗，畏风，且易感冒面色淡黄或萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱运化失职气虚浮肿、肥胖•Clinicalmanifestations:•poorappetite•loosestool•abdominaldistension•edema•shortnessofbreath•feeblevoiceofspeaking•Thepatientissusceptibletothecold.•Thetongueispaleandpulseisweak.脾气虚证辨证要点：食少、便溏腹胀＋气虚脾气虚证（一）脾气虚【鉴别诊断】脾气虚与肺气虚、心气虚鉴别：①均有面色淡白，神疲体倦，少气懒言等气虚常见症状。②肺气虚常见咳喘无力，声音低怯，气少不足以息，动则喘息益甚等症状，可有自汗，畏风，易于感冒。③心气虚则以心悸气短，乏力疲惫，劳则汗出，舌淡脉虚为证候特点。【治疗原则】•补益脾气——四君子汤•六君子汤•香砂六君子汤•常用中药：人参、甘草、茯苓、白术、半夏、陈皮藿香、砂仁•王××，男，30岁。•近2年来，纳食逐渐减少，气短，乏力，面色（晃）白，脘腹隐痛，按之舒适。•脉象沉弱，舌苔薄白，舌质略淡。脾阳虚证Spleenyangastheniasyndrome概念：脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生。病因：脾阳虚证损伤脾阳脾气虚发展肾阳不足过食生冷外感寒邪脾阳虚证临床表现：食少腹胀，便溏甚至完谷不化脘腹隐痛、冷痛畏寒肢冷、四肢不温面白无华或虚浮,运化失权里虚寒证肢体浮肿，小便短少白带清晰量多舌淡胖伴齿痕苔白滑，脉沉迟无力•Clinicalmanifestations:•poorappetite•loosestool•abdominaldistension•edema•chilly•whitishcomplexion•Thepatientissusceptibletothecold.•Thetongueispalewithslipperycoatingandpulseisdeepandweak.辨证要点：食少、腹胀腹痛便溏＋里虚寒证脾阳虚证【鉴别诊断】脾气虚证与脾阳虚证鉴别：脾阳虚证与心阳虚证鉴别：【治疗原则】•温中散寒——理中丸•常用中药：人参（15克）干姜（15克）白术（15克）甘草（15克）•张××，男，19岁。•全身浮肿已五年，兼见大便溏泄，一日数行，小溲短少，时时欲呕，或食后即吐。精神萎靡，面色（晃）白，唇淡不荣，舌苔薄白，脉沉细涩。•石××，男，21岁。•因先晚餐冷食又加劳累过度，夜半和衣而卧，天明觉腹中雷鸣、微痛，泻利白色水液，气腥不臭，四肢发凉，脉缓细弱，舌苔白滑，气短无力。脾虚气陷证sinkingofQIduetodeficiencyofthespleensyndrome概念：脾气虚弱，中气下陷。病因：脾虚气陷证清阳下陷脾气虚发展久泻久痢、劳累过度孕产过多、产后失调临床表现：脘腹坠胀、食后加重肛门重坠、久泻不止、脱肛食少便溏气短懒言、神疲乏力、面白中气下陷脾气虚证舌淡白、脉缓或弱小便浑浊如米泔内脏下垂、头目眩晕•Clinicalmanifestations:•abdominaltofallandbreak•loosestool•abdominaldistension•analprolapse•Visceroptosis•turbidurine•whitishcomplexion•Thepatientissusceptibletothecold.•Thetongueispaleandpulseisdeepandweak.辨证要点：脘腹坠胀内脏下垂＋气虚证脾虚气陷证【鉴别诊断】脾气虚证与脾虚气陷证鉴别：脾阳虚证与脾虚气陷证鉴别：【治疗原则】•补中益气，升阳举陷——补中益气汤•常用中药：黄芪15、人参15、白术10、灸甘草15、当归10、陈皮6升麻6、柴胡12、生姜9片、大枣6枚•朱某某，女，30岁。•去秋曾经难产，达五天始分娩。惟由彼时用力过度，胞络损伤。尔后劳则经常有下腹重坠之感，子宫有时脱出阴道之外。•舌淡白，脉弱。•冯某某，女，62岁。•2003年春就诊，患胃病多年，后经××医院确诊为胃下垂。•现诊脉缓细，气短，神疲，体倦，纳少，脘中胀闷，食后更甚。脾不统血证Syndromeofspleenfailingtocontrolblood概念：脾气虚弱，不能统摄血行。病因：脾不统血证损伤脾气久病劳倦过度临床表现：各种慢性出血冲任不固、月经过多食少便溏面色萎黄神疲乏力舌淡苔白，脉细无力统血无权脾气虚气虚证•Clinicalmanifestations:•Chronicbleeding;Chronichemorrhage•deficiencyofthoroughfareandconceptionvessel•Epistaxis鼻衄,Hematemesis吐血•profusemenstruation辨证要点：慢性出血＋气虚证血虚证脾不统血证【鉴别诊断】脾不统血证与脾气虚证的鉴别：脾不统血证与心血虚证的鉴别：脾不统血证与肝血虚证的鉴别：【治疗原则】•补脾益气，摄血归经。——归脾汤•常用中药：白术当归白茯苓黄芪炒远志龙眼肉酸枣仁炒人参木香炙甘草•肖某某，男，40岁。•经常胃脘当心而痛，胸膈痞胀，头昏目眩，耳鸣心悸，自汗失眠，少气不足以息，背恶寒，面色（晃）白。•诊视脉虚弦无力，舌质淡红，数次大量吐血，大便溏黑，困倦异常。•此因胃络大伤，脾失统血之职，上溢未尽，流于肠间。法当益气摄血，仿景岳大补元煎意。•炙黄芪西党参淮山药炒枣仁熟地黄北五味当归身北枸杞云茯神山萸肉炙远志广陈皮炙甘草•连服10剂，血止汗收，夜能安寐，胃纳增进，大便转黄，更益心脾。按上方去地黄、五味，加蒸于术、龙眼肉。服至10剂，胃痛全止，面色华润，精神振复。（摘自《李聪甫医案》）•.林某某，女，45岁。•素体虚弱，每次月经来潮，量较多，色淡，质稀，平日生活操劳，月经淋漓不净。面色淡白，神疲懒言。舌淡苔白，脉沉细无力。•因操劳以致崩漏，由于中气不足，气虚而下陷所成。•当以补气摄血为主，拟予补中益气汤加阿胶、山萸肉、龙骨、牡蛎，水煎服，服5剂后，崩漏渐止，嘱其再服3剂，以竟全功。（摘自俞慎初；补中益气汤的临床运用《福建中医药》1981；（1）：48）•周慎斋治一女，吐血发热，热甚而喘，用生脉散，热更甚，脉或大或小，或紧或数，或浮或涩，改变不常。•知其脾阴虚而脉失信也。脉者，血之府。脾统血，血枯故改变不常耳。用保元汤，加北味、山药、枸杞、白茯，人参重用至五钱。二帖效，二十帖愈。•（摘自（清）俞震《古今医案按》）•.某女，61岁。1995年8月20日初诊。•患者反复上腹胀闷疼痛15年，近3个月上腹胀闷痛加剧伴纳呆、消瘦、神疲乏力、低热烦躁、寝欠佳、大便数日一行，舌红少津，苔薄黄，脉细数，胃钡餐检查示：胃下垂。•前医频予补中益气丸合沙参麦冬汤，罔效。•诊断：胃脘痛（脾阴虚），予六神散加减（党参15g，白术15g，茯苓15g，淮山15g，扁豆12g，炙甘草3g，苡仁15g，莲肉12g，石斛12g，，玉竹9g，升麻2g）,日1剂，服1月。诸证渐解，饮食日增，体重增加5kg，继服20余剂，随访2年未复发。•（摘自刘汝荣《脾阴虚证治3则》中国中西医结合消化杂志2001，9（1）：7）寒湿困脾证Cold-dampinvasionofspleensyndrome•概念：寒湿内盛，困阻脾阳。•病因：•淋雨涉水、居处潮湿、气候阴雨；•饮食失节、过食生冷；•嗜食肥甘；临床表现：脘腹痞胀或痛、食少纳呆、口粘腻、便溏泛恶欲呕浮肿，小便短少脾阳受困运化失职胃气上逆寒湿阴黄白带量多辨证要点：纳呆、腹胀便溏、身重＋形寒肢冷寒湿困脾证【鉴别诊断】寒湿困脾与脾阳虚的鉴别辨证注意点：①病程短，一般为新病；②素无脾气虚证；③寒湿之症明显，侵犯及脾，使脾的运化功能受到影响。【治疗原则】•温中散寒，运脾化湿。•处方以理中汤合香砂六君子汤加减。•常用中药：苍术8g，藿香10g，佩兰10g，焦神曲16g，陈皮8g，法夏6g，制川朴8g，茯苓12g，广木香5g，砂仁4g（后下），炮姜3g。•张某某,男，36岁。仲夏。•头晕，心悸，腿胀，溏泄，食欲减退，身目具呈暗黄色，小便亦现微黄，舌苔薄白，脉象代缓。•脾失健运，寒湿在里不解，阻塞胆汁入肠，渗入血液，循环外溢。•治法：温化沉寒，淡渗湿邪。•方药：加减当归白术汤主之。•当归白术茯苓桂枝法半夏•陈皮茵陈苍术炙甘草鸡内金•4剂脉平病减，黄退十之六、七，改加味附子理中汤治之，6剂康复。•附片白术黄芪当归西茵陈炙甘草干姜党参•（摘自赖良蒲《蒲园医案》）湿热蕴脾证syndromeofdamp-heatstagnatinginthespleen概念：湿热内蕴，脾失健运。脾气虚弱，水湿内生，郁而化热外感湿热之邪嗜食肥甘厚腻病因：临床表现：脘腹痞闷或痛、食少纳呆、口粘腻、便溏不爽身热不扬、汗出热不解渴不多饮，小便短黄运化失职湿热阳黄白带量多肢体困重•《医林绳墨·湿热方论》：湿热者，因湿而生其热也，脾土之为病也。何也？脾属土，而土尝克水。湿者，水之象也，郁于中宫，化而为热，故曰湿热。其症头眩体倦，四肢无力，中七不清，饮食不进，小便黄浊，大便溏泻。此脏腑因湿之所伤也，其脉濡而缓；甚者，发热恶寒，自汗时出，其脉濡而数。辨证要点：腹胀、纳呆便溏不爽、身重＋发热湿热蕴脾证【鉴别诊断】湿热蕴脾与寒湿困脾的鉴别【治疗原则】•清热化湿──藿朴夏苓汤。•常用中药：藿香、厚朴、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉•王某某，男，48岁。•高热12天，每天早上38.5℃，晚上39.7℃，不恶寒，汗多热不解，开始时骨有痛楚，现已不痛；咳嗽少，痰黄，初起渴不欲饮，现觉口渴欲饮，尚能进食，但食后泛恶，大便正常，小便短赤。据云经过西医多次检查，仅发现白细胞在10000—13800之间，其他无异常，用过西药无效。脉弦，苔白滑。•诊为湿热留恋。•方用银柴胡，炒黄芩，葛根，蔻仁，清水豆卷，姜半夏，杏苡仁，炒炽壳，益元散，茯苓，甘露消毒丹，3剂。服药后即热退病愈。•（摘自《新中医》1979；（2）：27）•李某某，男，48岁。•初诊：体温38℃。湿温病半月身热有汗不解，口甜，渴不多饮，胸闷，便溏，小溲赤少，肠鸣腹痛，舌黄腻，脉濡缓。脾病辨证小结•脾病虚证：•脾病实证：•要求：了解脾生理功能和病理特点；掌握各证证候特点、辨证要点；比较各证的异同。复习思考题脾气虚和脾阳虚证的临床表现有何异同？试述脾病虚证证的病因病机、临床表现。寒湿困脾证的临床表现是什么？如何鉴别脾气虚证与脾虚气陷证？脾病实证临床表现如何？如何进行鉴别？