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护理文书书写规范———解读砀山县人民医院朱翠玲内容提纲•安徽省护理文书书写基本要求•体温单•医嘱单•入院护理评估记录单•医院评估表及动态评估单的应用•内（外）科住院患者护理记录单•病危患者护理记录单安徽省护理文书书写基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名于书写者的左侧。老师/学生安徽省护理文书书写基本要求3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。安徽省护理文书书写基本要求5.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，但抢救前的记录可以立即封存。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。体温单书写要求•插体温单1、楣栏、转科、搬床2、住院日期3、住院日数4、手术、分娩后天数（自手术次日开始计数、连续书写14天，若在14天内进行第2次手术如图，更换体温单时只写第二次手术日期。5、40oC-42oC之间的记录：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。②入院11时10分①入院11时10分死亡于16时30分手术后天数用红笔书写体温的绘制及要求1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（6:00，14:00），连续3天，体温正常的患者每天测量1次（14:00）。2、体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（6:00、14:00，18:00）恢复正常3天后改为每日1次。体温的绘制及要求3、体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若22：00体温在38.5℃以下，2:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温的绘制及要求4、体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温，半小时后所测体温记录在体温单上。下一次体温应与降温前体温相连。5、降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。体温的绘制及要求6、体温不升，低于35℃者，在35℃下用蓝笔写“不升”。7、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时在35℃线以上相应时间栏内用蓝笔纵向填写“外出”“拒测”等。前后两次体温断开不相连，每天最多写两次外出（6:00、14:00），临时外出回病房后一定要补测。外拒出测不升脉搏的绘制及要求1、如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。2、脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。脉搏的绘制及要求3、使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”外加红圈表示，相邻心率用红线相连4、心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。呼吸的绘制及要求•呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。•使用呼吸机的患者呼吸用蓝色R外加篮圈表示，相邻两次呼吸相连。体温单绘制图以下内容•大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l/E”表示。•导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量如：“1500/C”记录•尿失禁以“※”表示*※•Qd血压记录于上午栏；bid血压分别记录于上、下午栏；≥tid的记录于护理记录单上，上、下午所测血压也要记录在体温单上；•住院患者每周四均需测量体重，记录于当天相应格内；•危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。药物过敏•填写于做过敏试验的相应日期栏内•每次更换体温单时均转写医嘱内容及要求•护士在执行校对时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问应与医生联系•医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成•医嘱须经两人核对并签名。•签名：必须工整签全名，如同一病人同一日期时间有数条医嘱，只需在开始行和末行写明日期时间和签名，中间打双点。•一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行，抢救结束后应即刻据实补记。临时医嘱单•护士执行临时医嘱后在“执行时间”栏内填写执行时间，并在“护士”栏签名。必要时做好相应护理记录。•各种药物过敏试验，其结果记录在医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为（+）阴性结果记录为（—）。其执行时间栏内签写皮试时间（看结果的时间），双人签名。•输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏签名。备用医嘱内容及要求•长期备用医嘱（PRN）•有效时间在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效•需要时使用，按长期医嘱处理。•临时备用医嘱(SOS)•在12小时内有效•日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次日7时自动失效。•临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”，并在护士栏内签全名。医嘱出现以下情况怎么办•医嘱下达后未执行：如因病情变化停药者；病人拒绝抽血检查治疗者•因缺血、缺药，医嘱未能执行或超过24小时才执行•临时医嘱中的口服药执行时间及护士要不要签字•医嘱未打印或打印后医生未签名，护士能不能执行医嘱•医嘱下达不规范入院护理评估单书写原则•凡是办理入院手续的患者都要建立本单•应在本班内完成•加强医护交流，避免记录与事实不符•确保病人和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务入院护理评估单书写要求•各项内容需由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史。•凡急诊直接送手术室的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。•急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理社会方面的内容•凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，不需作评估的项目划“／”。入院（科）√易过敏食物或因疾病原因忌食的食物√√护理计划如何写护理计划书写要求1•根据评估发现的生理、心理、社会问题及其他阳性体征制定相应的护理计划。根据护理计划实行的措施及效果应在护理单中有体现。•根据患者现存的或潜在的护理问题制定护理计划，实行的护理措施及效果记录在护理单中。慢性阻塞性肺气肿1、观察并记录咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度、生命体征及全身表现，做好三防，观察有无并发症，做好护理记录。2、严格执行医嘱，准确及时率100%；吸氧，观察药物、氧疗疗效及不良反应。3、协助排痰，保持呼吸道通畅。4、卧床休息；戒烟戒酒；合理膳食，少量多餐、不宜过饱，多饮水，每天饮水1500ml以上。5、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知识宣教及心理护理，减轻心理压力、克服焦虑、悲观情绪，鼓励病人积极配合治疗。病情观察现存的或潜在的：并发症、跌倒、压疮、管路滑脱医嘱执行观察疗效症状护理生活护理饮食护理心理护理社会支持疾病名称护理计划脑梗塞1、严密观察生命体征及病情变化，做好护理记录。2、严格执行医嘱，准确及时率100%。观察药物疗效及不良反应。3、做好三防，保持呼吸道通畅、保持肢体功能位，加强肢体功能锻炼，防止并发症。4、满足病人生活需要，合理膳食，保持大便通畅。5、保持病室环境安静，给疾病知识宣教及心理护理，避免各种不良刺激，鼓励病人积极配合治疗。脑出血1、严密观察生命体征及神志、瞳孔等病情变化，做好护理记录。2、严格执行医嘱，准确及时率100%。观察药物疗效及不良反应。3、做好三防，保持呼吸道通畅、保持肢体功能位，加强肢体功能锻炼，防止并发症。4、满足病人生活需要，合理膳食，保持大便通畅。5、给疾病知识指导及心理护理，避免各种不良刺激，鼓励病人积极配合治疗，保持情绪稳定。心肌梗塞1、严密观察生命体征及心电图和病情变化，做好三防，防止并发症，做好护理记录。2、严格执行医嘱，准确及时率100%。观察药物疗效及不良反应。3、吸氧，绝对卧床休息，减少心肌耗氧。4、满足病人生活需要，合理膳食，保持大便通畅。5、保持病室环境安静，疾病知识指导及心理护理，避免各种不良刺激，鼓励病人积极配合治疗，保持情绪稳定。疾病护理计划支气管哮喘1、严密观察生命体征、呼吸困难程度的变化，有无并发症（自发性气胸、肺源性心脏病、呼吸衰竭等），做好三防2、严格执行医嘱，准确及时率100%；观察药物疗效及不良反应。3、半卧位或座位，保持呼吸道通畅，吸氧，指导病人正确使用吸入器。4、合理膳食，避免食用易过敏的食物；戒烟戒酒；发作时，每天饮水2000---3000ml。5、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知识宣教及心理护理，疏导患者紧张、烦躁、恐惧心理，鼓励病人积极配合治疗。肺源性心脏病1、监测生命体征、意识变化并记录；注意观察呼吸困难和发绀的程度，有无（右心衰竭、肺性脑病等）并发症表现2、严格执行医嘱，准确及时率100%；吸氧，观察药物、氧疗疗效及不良反应。3、协助排痰：雾化；指导深呼吸和有效咳嗽咳痰；4、卧床休息，做好生活护理，。合理膳食，少量多餐、不宜过饱；戒烟戒酒；（如出现明显水肿，应限制水、钠摄入）。5、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知识宣教及心理护理，减轻紧张、烦躁、恐惧心理，保持情绪稳定，积极配合治疗。压疮风险评估：13—17分每周评估一次（周一）≤12分每周评估两次（周一、周四）跌倒坠床评估：≤45分无需评估，但如有病情变化随时评估，≥45分每周评估一次（周一评估时间精确到分钟。管路滑脱评估：≤13分无需评估，但如有病情变化随时评估≥13分每周评估一次（周一评估时间精确到分钟。该记录哪些内容内（外）科住院患者护理记录单•书写内容及要求：1、日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。日期每天只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。2、内容：日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。内（外）科住院患者护理记录单书写内容及要求：3、手术前护理记录内容：心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。4、手术后记录内容：麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。内（外）科住院患者护理记录单——哪些情况需要记录1、病重的，至少两天有一次记录；2、不管是几级护理只要有病情变化，就要记录；3、有临时用药的，要记录；4、执行长期或临时备用医嘱后，要记录；4、根据医嘱要求记录，如：测血压BPQ4h；5、采取特殊护理措施后要记录。如：高危压疮患者给气垫床应用；PICC患者换膜冲管后等6、特殊情况下，需要留取证据时7、手术前后病危患者护理记录单•记录内容分为两部分①记录日期时间、生命体征等病情观察、治疗护理措施、通知医生、护士签名等②日期时间、病情变化及护理措施、护士签名•病危患者每班至少记录一次，根据病情变化时随时记录；特级护理每小时至少记录一次•每日统计出入量；白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）；夜间于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中），并同时转记到体温单上（把数字填入前一日栏内）；不足24小时则总结、填写实际小时数出入量出入量记录出量•包括：大小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等；•要求：按医嘱要求记录各