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中心静脉测压一中心静脉压的测定1CVP监测的临床意义中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标，通过它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。CVP正常值为0．49—1．18kPa(5一12cmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP0．49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而CVP0．98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。若CVP1．47一1．96kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2．45kPa以上，但不能代表真正的CVP。少数重症感染患者虽CVP0．98kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。CVP与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给予强心药,纠正酸中毒,舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）则提示心功能不全。2注意事项1)．如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。2)．如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。3)．导管留置时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。3操作方法1）静脉选择:经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟股静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。2）中心静脉搏压测定装置：一端接中心静脉导管用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。3）插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。4）穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-12cmH20)。4适应症1）急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。2）需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。3）拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。4）血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）5.禁忌症1）穿刺点局部有感染或肿瘤、创伤2）穿刺部位静脉血栓形成3）穿刺点位于手术区内4)凝血功能障碍属于相对禁忌症二．中心静脉穿刺置管操作的并发症中心静脉穿刺置管的并发症可以分为机械性损伤，血栓，感染及数据的错报和装置的误用等。1机械性并发症中心静脉置管的机械性并发症,主要有血管损伤,呼吸损伤,神经损伤及心律失常等.血管损伤包括动脉,静脉损伤或心包填塞,呼吸损害主要是血肿引起的气道受压或气胸.1）动脉损伤:动脉损伤是中心静脉穿刺时最易发生的并发症之一.虽然在很好的压迫止血后很少会引起后续的严重并发症,并发症相关并发症（%）颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1～0.20.3～3.0—血胸（%）—0.4～0.6—感染（%）8.6415.3穿入动脉（%）30.56.25血栓（%）1.2～30～138～4位置不当（%）低风险（进入下腔静脉）高风险（进入对侧锁骨下静脉，同侧颈内静脉）低风险（股静脉血管丛）但偶尔也会有动脉血栓形成.避免穿入动脉的方法还有使用超声判断,对于动静脉解剖变异或穿刺困难者尤为有效.在中心静脉穿刺时，如果是细小探测针穿到动脉，应该局部按压数分钟防止血肿形成，如果是大的穿刺针损伤动脉则依据情况来定，按压穿刺点或立即行外科暴露血肿清除。2）静脉损伤:中心静脉穿刺时引起的静脉损伤可能会引起一系列的临床并发症,小则静脉血肿或损伤静脉瓣,严重者包括静脉穿孔至胸腔或纵膈,造成胸水,血胸,纵膈积液或积血,以及发生乳糜胸.3）心包填塞:心包填塞是中心静脉穿刺置管时最致命的并发症之一.穿刺置管时,导管致上腔静脉,右心房或右心室戳伤穿孔,则引起心包积血,积液,液体或血液在心包腔或纵膈中急性积聚达300～500ml,即可引起致命的填塞。在穿刺置管过程中或留置导管后，患者突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后及上腹部疼痛及呼吸困难，继而发生严重难以纠正的低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远，应高度怀疑心包填塞的可能，并采取以下措施：a立即停止静脉输液。b将液体袋高度降至心脏水平，通过重力作用吸出心包内或纵膈内的积血积液，然后拔出导管。c如果症状不能改善，立即行心包穿刺术减压。d严密观察患者病情，防止再次出现。4）气胸：气胸是锁骨下静脉穿刺置管较常见的并发症，其发生率0.3%--3.0%。如果穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低，应考虑气胸可能，X线可确诊。如发生气胸，如果是局限性气胸，可对病人进行严密观察，一般可自行闭合，若患者呼吸困难症状显著，应在无菌条件下穿刺抽气或胸腔闭式引流。5）神经损伤：中心静脉穿刺置管时也有可能损伤神经，如臂丛、星状神经节、膈神经等。有的患者还可能出现慢性疼痛症状。神经损伤与穿刺技术熟练程度及穿刺次数有关，多次反复地操作可能性增大，最好的预防办法是插管前使病人处于头低位，穿刺置管时让病人行短暂屏气以增加胸内压，使静脉尽可能充盈。2.血栓中心静脉置管时间较长可引起血栓。15%颈内静脉置管的病人发生血栓，锁骨下静脉血栓的发生率较低。3.感染感染是中行静脉穿刺置管后最常见的迟发型并发症，其感染发生率以股静脉最高，其次是颈内静脉，以锁骨下静脉穿刺置管后感染发生率最低，因此，静脉穿刺置管过程中需保证无菌操作，如导管需保留较长时间，应选测锁骨下静脉，当中心静脉置管超过一周时，最好更换导管。每24小时应该更换冲洗液和连接管。4其它上述并发症均引起CVP读数错误，测压装置使用不正确亦能导致压力读数不准确。此外，检测未正确调零或定标，或换能器未设定在相对零点水平上，均可使CVP读书不准，高于心脏水平得到的数值偏低，相反则偏高。穿刺置管时到死、皮肤扩张器、粗管腔导管使用不正确，均会给中心静脉直观带来一定的风险。导丝，导管插入右心室时引起心脏期前收缩，应避免插入过深，J型导丝20cm，导管15cm。