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苏州市中小学生健康体检表学校班级入学年份姓名性别民族出生日期年月日身份证号码：父亲文化程度母亲文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）既往病史1结核病2肝炎3肾炎4心脏病5风湿病6过敏性疾病7其他：预防接种形体身高（cm）医生签名：体重（kg）生理功能血压（mmHg）收缩压医生签名：舒张压脉搏（次/分）化验结核菌素试验*肝功能**谷丙转氨酶（U/L）胆红素（umol/L）眼科裸眼视力右医生签名：左沙眼右0阴性1沙疑2阳性医生签名：左0阴性1沙疑2阳性结膜炎0阴性1阳性口腔牙周0阴性1牙龈炎2牙石3浅牙周袋4深牙周袋9其他(需说明)：医生签名：牙齿记录方法一：无龋齿（乳牙A，恒牙0）；龋齿（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有龋（乳牙C，恒牙2）；已充填牙无龋（乳牙D，恒牙3）；龋失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窝沟封闭（乳牙F，恒牙6）。记录方法二：龋齿D（d）；龋失M（m）；龋补F（f）。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□内科心0正常1病理性杂音2早搏3心律不齐4心动过速5先心术后6心动过缓9其他(需说明)：医生签名：肺0正常1哮鸣音2干啰音3湿啰音4干湿啰音5呼吸音粗6胸膜摩擦音9其他(需说明)：肝0正常1肝肋下2cm以上2肝肋下可及，质软3肝肋下可及，质中4肝肋下可及，质硬5肝区压痛9其他(需说明)：脾0正常1脾肿大，质软2脾肿大，质中3脾肿大，质硬4脾区压痛9其他(需说明)：备注（内科检查结果描述）外科头部0正常1耳朵畸形2耳朵息肉3头部外伤4脑瘫9其他(需说明)：医生签名：颈部0正常1甲状腺肿大2颈部外伤9其他(需说明)：胸部0正常1漏斗胸2鸡胸3扁平胸4桶状胸5胸廓不对称6肋骨畸形7胸骨畸形8胸部手术疤痕9其他(需说明)：脊柱0正常1脊柱侧弯2脊柱矫正中3脊柱术后4脊柱呈S型5椎间盘突出6脊柱后凸9其他(需说明)：四肢0正常1骨折及骨折史2残疾3先天畸形4扁平足5跛行9其他(需说明)：皮肤0正常1皮炎2湿疹3白癜风4扁平疣5痤疮6毛囊炎9其他(需说明)：淋巴结0正常1颌下淋巴结2颈部淋巴结3耳后淋巴结9其他(需说明)：备注（外科检查结果描述）检查结论：（公章）主检医师签名：年月日注:“*”小学、初中入学新生必检项目;“**”寄宿制学生必要时进行的体检项目。