尿动力学

尿动力学实践中需要注意的问题及膀胱流出道梗阻和尿失禁的尿动力学分析新乡市第一人民医院泌尿外科王梦江尿动力学检查应该注意以下问题1.检查前应了解患者是否在用对排尿有影响的药物2.排空直肠粪便，除非必要，不建议灌肠3.因尿道插管因素,带管尿流率可能低于自由尿流率,如两者差别显著,应以自由尿流率数值分析为宜。因此介入检查前,获取自由尿流率数值对分析的准确性是重要的4.多次尿道插管失败或尿道明显损伤,应暂停检查5.膀胱灌注前应呈空虚状态,以便准确计算膀胱容量。注意不要忽视残余尿的存在！6.上尿路积水时，导管法测定残余尿量增多；膀胱憩室也可造成残余尿增多的假象7.必须在压力传感器置于大气压下与患者耻骨相平后体外置零。ICS体外置零的膀胱压典型数值范围：平卧位5~20cmH2O；坐位15~40cmH2O;立位30~50cmH2O。膀胱压与腹压几乎一致，逼尿肌压为0或近似08.膀胱测压管应⅛≤F8，应用猪尾状膀胱测压管，由于内固定的作用，有助于简化操作，提高操作质量COOK，F12双腔球囊直肠测压管COOK，F7双腔猪尾形膀胱测压管9.直肠切除后可经肠造口或阴道测定腹压；有盆腔器官经阴道脱出者，尽量复位后检查10.检查中患者未排尿，可能因插管因素所致，取管后行自由尿流率测定。如已获得逼尿肌压，可结合自由尿流率结果分析11.留置尿管多日，取管后即刻检查，可因尿管对尿道的扩张效应，梗阻表现可能减轻或消失12.突发而尖锐的流率曲线，持续时间2秒，多为非自然曲线图13.膀胱灌注过快引起膀胱压升高，可能误判膀胱顺应性降低14.储尿期只要出现上下行的逼尿肌收缩波即可认定逼尿肌活动过度15.检查中，常因直肠测压管下移，直肠压逐渐走低，导致逼尿肌压曲线非真实性上升（逼尿肌压=膀胱压-腹压），因此不能反映实际逼尿肌压力咳嗽时腹压无变化充盈过程中直肠压力渐降低，影响逼尿肌实际压力，影响结果判断逼尿肌压力渐升高直肠压力渐降低概要1.膀胱流出道指从膀胱颈开口到尿道外口。流出道的任何部位均可发生梗阻,最常见于尿道近段2.正常排尿的两个基本条件：1、正常的逼尿肌收缩功能，包括收缩力和持久性，2、通畅的流出道。3.梗阻分为功能性和器质性，常见原因包括前列腺增生、创伤后狭窄、炎性病变、神经性病变等4.临床表现为排尿困难。应牢记不仅梗阻，逼尿肌收缩功能受损也可导致排尿困难，或两者并存5.尿动力学分析可确定有否梗阻，并可判定膀胱功能6.膀胱功能主要表现在感觉、顺应性、稳定性、容量和收缩性.7.顺应性指膀胱容量与压力的关系，反映膀胱壁弹性高低。正常膀胱充盈中，压力变化10cmH2O8.重要概念——低压储尿低压排尿是防止上尿路损害的基础，膀胱顺应性降低，膀胱压升高。9.正常膀胱应是稳定的，储尿期不应出现收缩，如在储尿期出现上下行的收缩波,即可认定为逼尿肌活动过度。这是尿频、尿急和急迫性尿失禁的主要原因储尿期出现上下行的收缩波,即可认定为逼尿肌活动过度OAB10.膀胱流出道梗阻的典型尿动力学表现是高压低流，逼尿肌收缩功能受损的表现是低压低流11.尿动力学数据可经Schafer列线图分析，判定有否梗阻和逼尿肌收缩功能。此图不适用女性12.逼尿肌收缩功能包括收缩力和持久性。收缩力可用Schafer列线图分析，持久性通过残余尿量判断（膀胱排空前逼尿肌收缩提前衰弱）Schäfer列线图0510152025020406080100120140OIIIIIIIVVVIPdetQmax[cmH20]Q[ml/s]UrodynamischesLaborderRWTHAachenN-W+W-VWN+STLinPURR图将梗阻程度分为七级即0～VI，0～I为无梗阻，II为轻度梗阻，III～VI随着分级增加梗阻程度逐渐加重。该图还考虑了逼尿肌收缩力的作用，从VW（很弱），W－（弱减），W＋（弱加），N－（正常减），N＋（正常加）和ST（强烈）共七个等级14.逼尿肌收缩功能严重受损时，难以判断有否梗阻15.影像尿动力学对诊断膀胱流出道梗阻具有直观性，可准确观察梗阻部位前列腺增生性梗阻1.前列腺增生导致膀胱出口梗阻（BOO）的尿动力学表现，储尿期可能有感觉敏感或减弱、不随意性收缩、顺应性降低和膀胱容量减少等；排尿期可能有提示梗阻的高压低流和高压高流，提示逼尿肌收缩力减弱或无力的低压低流2.逼尿肌收缩力无力常伴有大量残余尿3.尿动力学数据经Schafer列线图分析有否BOO以及逼尿肌收缩功能病例分析患者男，70岁，排尿困难，伴尿频尿急，有时出现尿失禁4年余分析：膀胱出口梗阻，逼尿肌收缩力正常，膀胱顺应性无明显变化，逼尿肌活动过度,伴急迫性尿失禁，膀胱排空完全。要点:BOO,逼尿肌活动过度，急迫性尿失禁。患者男，61岁，排尿困难3年余分析：排尿呈高压高流模式，Qmax:18ml/s,PdetQmax73cmH2O,膀胱出口梗阻；逼尿肌活动过度；膀胱顺应性低；逼尿肌收缩力强；膀胱排空完全。要点：排尿高压高流模式病史：男性，72岁，进行性排尿困难10年概要：高压-低流模式。1.膀胱出口梗阻，2.逼尿肌收缩力正常，3.逼尿肌活动过度，4.膀胱顺应性降低，5.膀胱排空性降低最大尿流率（Qmax）：5.8ml/s，最大流率时的逼尿肌压力（Pdet.Qvmax)81.3cmH2OSchafer图（LinPURR）显示梗阻等级IV；逼尿肌收缩力N-（正常-）患者男，72岁，BPH术后7年，尿潴留留置尿管1周。分析：逼尿肌收缩力近似很弱,提示逼尿肌收缩无力；膀胱顺应性降低；膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩；膀胱排空严重不全要点：逼尿肌收缩无力，伴随大量残余尿。患者男，59岁，排尿困难加重1周。分析：膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩；膀胱顺应性降低；膀胱排空不全。逼尿肌收缩乏力，排尿期伴随腹压排尿。要点:逼尿肌收缩乏力，伴随腹压排尿，膀胱排空不全。病史：男性38岁，骨盆骨折后排尿困难尿动力学分析：排尿期呈高压低流,提示膀胱出口梗阻；影像尿动力学显示,储尿期和排尿期未见膀胱输尿管返流,排尿期膀胱颈口开放完全,距膀胱颈口约3~4vcm尿流受阻病史:男性，73岁，排尿困难7年，尿潴留、肾积水2月尿动力学分析：储尿期多发不随意性收缩,提示逼尿肌活动过度，膀胱顺应性明显降低,膀胱容量减少，排尿期呈高压低流,Qmax1.5ml/s,Pdet.Qmax144cmH2O,提示膀胱出口梗阻影像尿动力学显示,储尿期膀胱灌注约60ml时,膀胱压上升约12cmH2O时,出现右侧输尿管返流,排尿期膀胱颈口无明显开放,在逼尿肌收缩,膀胱压升高时,右输尿管返流加重至全程返流女性膀胱流出道梗阻1.女性膀胱流出道梗阻在持续下尿路症状的患者中，发生率为6~23%2.目前，女性膀胱流出道梗阻尚无精确的尿动力学诊断标准3.可供诊断参考的数据：Qmax12ml/s,Pdet.Qmax20cmH2O4.Blaivas-Groutz列线图专用于诊断女性膀胱流出道梗阻Blaivas-Groutz列线图5.成年女性排尿时逼尿肌压力35cmH2O,有梗阻的可能(DerekGriffiths)。6.影像尿动力学是目前诊断女性膀胱流出道梗阻的准确方法，在观察压力流率变化的同时，可准确发现梗阻的部位，如膀胱颈口以及尿道的开放状态具体病例女性，42岁,排尿困难逐渐加重10余年尿动力学分析：排尿期呈高压低流,Qmax5.2ml/s,Pdet.Qmax39cmH2O,提示膀胱出口梗阻影像尿动力学显示排尿期膀胱颈口开放不全排尿期膀胱颈口开放不良峰值流速时影像：膀胱颈口开放不全病史：女性，排尿困难4年尿动力学分析：储尿期逼尿肌不随意收缩,顺应性降低,排尿期呈高压低流,Qmax7.5ml/s,Pdet.Qmax65cmH2O,提示逼尿肌活动过度,膀胱出口梗阻影像尿动力学显示排尿期膀胱颈口开放不全女性，45岁，渐进性排尿困难。尿动力学分析：排尿期Qmax1.3ml/s，Pvdet.Qmax51cmH2O。拔出尿管后自由排尿见尿道远端明显狭窄，远端尿道呈“鼠尾状”影像尿动力显示:排尿期膀胱颈口开放良好，近端尿道扩张，距颈口2~3cm处,尿流受阻,提示尿道远端狭窄。女性，37岁，排尿困难逐渐加重4年尿动力学分析：排尿期呈高压低流,Qmax6.9ml/s,Pdet.Qmax107.1cmH2O。影像尿动力学显示排尿期膀胱颈口开放完全,并显扩张态,距颈口约2~3cm处,尿流明显受阻,提示尿道远端梗阻。女性，40岁，排尿困难3年1.储尿期膀胱尿意感无明显变化2.膀胱储尿期逼尿肌活动过度3.膀胱顺应性降低,膀胱容量250ml4.排尿期Qmax3.4ml/s,Pdet.Qmax141cmH2O,呈高压低流,提示膀胱出口梗阻上述同一患者的影像尿动力学显示：储尿期和排尿期未见膀胱输尿管返流,排尿期Qmax3.2cmH2O,Pdet.Qmax151cmH2O,呈高压低流,提示严重膀胱出口梗阻，排尿时膀胱颈口开放明显不全神经源性膀胱尿道功能障碍1.神经源性膀胱尿道功能障碍的尿动力学的主要表现为膀胱感觉和运动反射障碍、逼尿肌活动过度、膀胱顺应性降低或增高和排尿时括约肌肌电活动增强或括约肌开放不良（逼尿肌括约肌失协调）。2.膀胱顺应性是一重要指标。膀胱低顺应性可致膀胱压升高，高膀胱压可造成上尿路损害。目前常用膀胱压的安全数值是40cmH2O，40cmH2O的膀胱容量为安全容量。应强调个体化！如已发生膀胱输尿管返流，膀胱安全容量为返流前的容量，即返流前的膀胱压相对安全。3.影像尿动力学对评估神经源性膀胱尿道功能障碍具有重要价值。特别是在确定膀胱容量、压力与返流的关系中极具价值，由此而制定的治疗方案极具有效性。影像尿动力学能准确观察到膀胱流出道梗阻的部位4.例如，膀胱顺应性正常，呈低压返流，膀胱容量300~400ml,可仅行输尿管膀胱吻合术，再建抗逆流机制。膀胱顺应性降低，呈高压返流，膀胱容量100ml,则需行膀胱扩大术，降低膀胱压。常规膀胱扩大术一般可降低膀胱压20~30cmH2O，如膀胱压已低于返流时的压力，可不再行输尿管膀胱抗逆流手术。这些均需配合自家清洁导尿。5.储尿期未见膀胱输尿管返流，有时可在高压排尿或腹压排尿时出现返流病史：女性，56岁，子宫切除术后4年，排尿困难，便秘，双肾积水，导尿后肾积水可缓解，导尿20天后拔管后检查。膀胱灌注至300ml,压力上升25cmH2O，出现左输尿管返流，膀胱安全容量300ml。排尿期未见逼尿肌收缩，呈腹压排尿，腹压排尿时左输尿管返流至肾盂患者：刘继民，男性，36岁，自幼排尿困难，发现双肾积水10年。分析：1.膀胱灌注前坐位膀胱压30cmH2O2.储尿期初尿意容量116ml,压力上升1cmH2O,正常尿意容量390ml,压力上升10cmH2O,急迫尿意容量463ml,压力上升23cmH2O,3.膀胱顺应性降低,灌注末膀胱压上升约25cmH2O4.膀胱充盈中后阶段,可见小幅不随意性收缩波,提示逼尿肌活动过度5.排尿期排尿呈高压低流模式,提示膀胱出口梗阻6.逼尿肌收缩力正常7.排尿期肌电测定显示,在逼尿肌收缩过程中,括约肌肌电活动增强,提示逼尿肌括约肌协同失调8.膀胱排空不全病史：男性，37岁，尿频尿急，排尿困难，遗尿30年，格林巴利综合征30年尿动力学分析膀胱功能尿意容量90ml，提示膀胱感觉敏感膀胱充盈过程中，出现逼尿肌不随意收缩，伴不自主排尿。膀胱功能容量约90ml，提示膀胱容量明显减少影像尿动力学显示:膀胱储尿期和排尿期未见输尿管返流，排尿期膀胱颈口开放良好，距颈口约3~4vcm处尿流受阻，提示逼尿肌-外括约肌协同失调。病史：自幼排尿困难，发现双肾积水15年，发现腰髓占位2年。尿动力分析：排尿期呈腹压排尿模式,逼尿肌无明显收缩反应，膀胱排空障碍影像尿动力学显示膀胱容量209ml,膀胱压42cmH2O时见右输尿管返流，灌注229ml,膀胱压75cmH2O时见左输尿管返流。灌注至105ml时左输尿管返流病史