第三章-异常心理评估与诊断

第三章心理障碍的评估、诊断心理障碍的评估心理障碍的诊断1心理障碍的评估1.1心理评估的定义1.2影响评估的三个因素：（1）评估者（2）评估对象（3）评价工具（信度，效度，标准化）1心理障碍的评估1.3心理评估的内容（1）个体心理活动，特别是疾病发展过程中的心理活动，包括自我概念、认知、情绪、情感等方面现在的或潜在的健康问题。（2）个体的个性心理特征，尤其是性格，可以使评估者对被评估对象的心理特征形成印象。（3）个体与周围环境的相互作用。包括个体对周围环境的评价，个体一般的交往方式，个体与他人发生矛盾时的处理方式、理解方式、应对方式等1.4临床评估的方法临床访谈（最古老、最常用的一种评估方法）行为评估（观察法）身体检查心理测验生理心理技术脑成像技术（CT、MRI、PET、SPECT、fMRI）1.4.1临床访谈又称访谈或晤谈（interview），是医生或治疗师与来访者面对面的直接交谈以获取资料的过程。类型：精神状况检查、结构式的访谈、非结构式的访谈、和半结构式的访谈。意义：收集个体的基本生活信息，了解其精神状况，当前问题的资料史，理解其人格发展历程，了解其问题的根源，为进一步的评估和诊断做准备。举例：结构式的访谈DSM-Ⅳ结构化临床访谈（SCID）用途：可用于评估焦虑障碍、心境障碍、躯体障碍，以及评估药物的使用情况和前期接受心理治疗的情况。举例：半结构式的访谈了解来访者的个人生活史。通常使用半结构式的访谈。既依据访谈提纲，又带有开放性。个人生活史的内容生育史职业经历家庭关系经济状况健康状态婚恋状况学习经历遗传病史等个案一之生活史成XX，女，21岁，电子厂质检员，中专文化，未婚。独生子女，幼年生长发育良好。8岁入学，成绩一般，4岁时父母来深工作后与爷爷奶奶居住，对其特别娇惯，上小学二年级才到深圳与父母同住，与父母关系一般，认为与父母谈不来，但特别挂念远在老家的爷爷奶奶。病前个性内向、不爱说话，谨慎、认真、执着，有时候会跟自己较劲，尤其容易生气后闷在心里不说，看电影电视爱哭。两系三代无精神疾病史。精神状况检查在医患互动过程中，医生对患者行为的系统观察和了解。主要包括如下五个方面：外表和行为、思维和感知觉、情绪和心境、智力状况、意识状况。个案一之精神状况成XX，女，21岁，电子厂质检员，中专文化，未婚。因突发双上肢瘫痪一月，伴头颈痛、胸痛，多方治疗无效，前来咨询。精神检查：意识清楚，仪态整洁，由全家六人（父母、表姐夫妇、爷爷奶奶）陪伴步行，双目环视四周，神色紧张。当患者家属介绍病情至其发病表现时，患者出现痛苦面容。家属便认为会刺激她而不敢继续介绍，医生巧妙引导她自己诉说病情，其痛苦表情消失，未引出幻觉，言谈切题，有点作态，无思维及逻辑障碍。情感反应及内心体验与周围环境相协调，注意力集中，智能正常，定向力完整。患者认为其生病是被同事打骂而得，担心自己的病治不好了，希望医生能给自己治好这个毛病。精神状况检查的意义确定患者的基本精神状态，明确症状的性质与范围。（智力、意识、人格、情绪等？属于哪种？或多种共存？）决定对病人的哪些行为和状态做进一步的检查和评估。为诊断做出预测。1.4.2行为评估（观察法）是借助于会谈或观察等来收集个体在具体情景中的具体行为资料从而解释和评估其心理问题的方法。行为评估的三个阶段：（1）对需观察的行为下操作性定义（2）确定问题行为的先前事件以及问题行为的后继事件（3）确定为题型为的获益情况行为评估的类型分为自评、他评前者如：抑郁自评(SDS)、焦虑自评（SAS）、惊恐发作自我监测等；后者如：精神病状态及严重程度的评定，如简明精神病量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表(PANSS)、躁狂量表(BRMS)1.4.2行为评估优点：对象：除了用于正常的成人之外，还可用于语言能力不发达或不能报告自己行为的研究对象，如幼儿、聋哑人、有智力障碍者、创伤后应激障碍者、精神病人等。地域范围大（诊所、家中、学校、工作场所、游戏场所等）观察者：医生本人或患者本人、家长、老师等。1.4.4心理测验投射测验人格测验智力测验神经心理测验投射测验投射技术（projectivetechniques）是一种对行为的潜意识或隐藏的内容尤为敏感的工具；投射技术的根本特点在于它能唤起被试的内心世界或人格过程的不同表现形式。特点①刺激性质不明确，允许被试自由发挥；②被试的回答不受限制，不需要一致的反应；③反应本身具有多维性，解释者的分析是整体的，针对独特的个体。主要类型罗夏墨迹测验（RorschachInkblotTest）主题统觉测验（ThematicApperceptionTest,简称TAT）1.4.5生理心理评估测量脑电活动的变化、大脑左右半球活动水平的差异性、内分泌系统某些激素的分泌水平差异、心率(HR)、血压、皮肤导电量(SCL)、呼吸频率、血流量、肌肉紧张度(EMG)等方面的变化。当人们处于焦虑、敌意、抑郁、多动等不良精神状态时，上述的某些方面较正常情况下往往有显著的变化，故可以视其为支持某些心理异常现象的生理基础。2心理障碍的诊断无论是研究还是干预，都要求目的明确、方向正确。没有明确的归类，研究结论无法得出，即使得出也是必不可信。因此，确定问题的性质和概念是研究和干预的前提，诊断也就应运而生了。2.1心理障碍的分类依据传统的病因取向：对于某种心理障碍而言，只可能存在对应的一组病因。所以每种诊断都应有一种清晰的病理原因。（早期用）维度取向：对各种病人所表现出的认知、情绪、行为方面的问题进行程度上的量化并据此分类。原型取向：综合心理障碍的本质和非本质特征来分类。需要一些反映本质特征的标准和少量的附加标准来共同确定一种障碍。(DSM、CCMD均用此标准)2.2常用的精神障碍分类系统中华医学会精神科分会编：《中国精神障碍分类与诊断标准》（2001年）（CCMD-3）美国精神病学会编制：《精神障碍诊断与统计手册》（1994年）（DSM-Ⅳ）世界卫生组织(WHO)：《国际疾病和相关健康问题分类》（1992年）（ICD-10）2.3诊断的功能与问题功能方便沟通、了解病因、协助治疗、促进科研、达成救助和救治。问题歪曲事实、不同疾病的区分度降低、错误的解释、标签害人多轴分类与诊断（DSM-Ⅳ）五轴，（CCMD-3）七轴。多轴诊断的假设与意义：人的心理健康状况包含了生物的、心理的和社会的因素。多轴系统是在几个轴上评估，每轴涉及不同方面的信息。从多元分析中收集到的信息将有助于治疗计划的设置和结果的预测。（DSM-Ⅳ）五轴轴Ⅰ：临床综合征（或临床障碍）轴Ⅱ：人格障碍、精神发育迟滞轴Ⅲ：总体的医疗状况轴Ⅳ：心理、社会和环境问题轴Ⅴ：功能状况的总体评价轴Ⅳ：心理、社会和环境问题基本支持人员的问题与社会环境有关的问题教育问题职业问题住房问题经济问题医疗服务问题与法律部门打交道/犯罪有关的问题其他的心理社会和环境问题轴Ⅴ：功能状况的总体评价轴Ⅴ用于报告医师对病人的整个功能水平的判断。可用全面功能评估（GAF）量表，此量表只针对心理，社会和职业功能来评定，从0－100共11个等级，分数越高，表示功能越完善。（CCMD-3）七轴X1轴Ⅰ：精神障碍X2轴Ⅱ：人格特征与人格改变X3轴Ⅲ：躯体障碍（包括非精神医学性医学问题与情况）X4轴Ⅳ：疾病有关因素（心理社会和环境问题）X5轴Ⅴ：目前社会功能X6轴Ⅵ：现状总评X7轴Ⅶ：诊断关系附：CCMD-3分类0器质性精神障碍[F00-F09，表示ICD-10编码，以下与此相同]00阿尔茨海默（Alzheimer）病[F00]01脑血管病所致精神障碍[F01]02其他脑部疾病所致精神障碍[F02]03躯体疾病所致精神障碍[F02.8]1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍[F10-F19；F55]10精神活性物质所致精神障碍[F10-F19]11非成瘾物质所致精神障碍[F55]2精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍[F20-F29]20精神分裂症（分裂症）[F20]21偏执性精神障碍[F22]22急性短暂性精神病[F23]23感应性精神病[F24]24分裂情感性精神病[F25]3情感性精神障碍（心境障碍）[F30-F39]30躁狂发作[F30]31双相障碍[F31]32抑郁发作[F32]33持续性情感障碍[F34]39其他或待分类的情感性精神障碍[F39]4癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症[F44，F43，F40-49]40癔症[F44]41严重应激障碍和适应障碍[F43]42神经症[F40-49]5心理因素相关生理障碍[F50-59]50进食障碍[F50]51非器质性睡眠障碍[F51]52非器质性性功能障碍[F52]6人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍[F60-F69]60人格障碍[F60]61习惯与冲动控制障碍[F63]62性心理障碍（性变态）7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍[F70-F79；F80-F89]70精神发育迟滞[F70-F79]71言语和语言发育障碍[F80]72特定学校技能发育障碍[F81]73特定运动技能发育障碍[F82]74混合性特定发育障碍[F83]75广泛性发育障碍[F84]8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍[F90-F98]80多动障碍[F90]81品行障碍[F91]82品行与情绪混合障碍[F92]83特发于童年的情绪障碍[F93]84儿童社会功能障碍[F94]85抽动障碍[F95]86其他或待分类的童年和少年期的行为障碍[F98]89其他或待分类的童年和少年期精神障碍[F98.8，F98.9]9其他精神障碍和心理卫生情况[F09；F29；F99]90待分类的精神障碍[F29，F99]92其他心理卫生情况[F99]99待分类的其他精神障碍[F99]作业从心理学的期刊中（如中国临床心理学杂志、心理学的进展、心理学报等）找一篇有关变态心理学的研究论文，分析其结构和研究所使用的方法。结构包括：目的或假设、被试选取、方法、结果、结论。电子版或纸版均可，必须附上原文。10月17日上课之前完成