02 脑血管病与脑白质病的MRI鉴别

脑血管病与脑白质病MRI鉴别诊断贵州医科大学附属医院影像科余晖脑血管病的诊断病史临床症状与体征影像学检查鉴别诊断脑血管病影像学检查方法：CT：平扫、CTA、CTPMRI：平扫、增强、DWIDTI、PWI、SWI、MRS脑白质病(Leukoencephalopathy):脑白质结构发生变化即髓鞘破坏。脑白质病与脑血管病脑白质病的病因血管性疾病Binswanger’s病、CADISIL、CAA脱髓鞘疾病MS、ADEM、同心圆硬化中毒CO、海洛因、酒精中毒、化学药物代谢性疾病低血糖、渗透性脱髓鞘病、高血压脑病感染HIV、PML、莱姆病外伤弥漫性轴索损伤脑积水脑积水早期、正常压脑积水脑血管病与脑白质病如何鉴别？鉴别诊断思路1影像学病变部位和数目不同分为：单发脑白质病变；多发脑白质病变；弥漫性脑白质病变；胼胝体病变；脑干及小脑病变。鉴别诊断思路2危险因素与相关疾病临床起病形式与病史DWI高信号病变MRI强化机制与特点MRS显示代谢物特点近期梗死脑脓肿脱髓鞘假瘤、同心圆硬化胶质瘤、转移瘤、淋巴瘤一、单发脑白质病变DWI显示深部脑组织近期小梗死(腔隙性梗死)：直径20mm。DWI高信号为细胞毒性水肿。男性，44岁。间歇性头痛2月，加重伴左侧肢体无力7天。DWI高信号为脓液粘稠所致水分子扩散受限。环形强化为脓肿壁肉芽组织。21岁女性患者，癫痫，活检证实为脱髓鞘假瘤。病变活动期DWI高信号为大量炎性细胞浸润所致。环形强化为血脑屏障破坏所致。亚急性期脑梗死，DWI可以不是高信号，增强可以环形强化交界性梗死和多发脑梗死、脑小血管病多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、驱虫药脑病进行性多灶性脑白质病（PML）、多发脑脓肿、脑结核瘤弥漫性轴索损伤二、多发脑白质病变近期多发小梗死内部交界性梗死脑小血管病脑白质多发高信号（FLAIR）Fazekas分级女性，51岁。因突发言语障碍，右侧肢体无力七天入院。病变活动期DWI高信号为大量炎性细胞浸润所致。强化为活动区血脑屏障破坏所致。MS患者，男性，21岁。因头昏半年，肢体无力、行走不稳3月余就诊。MS患者，男性，21岁。因头昏半年，肢体无力、行走不稳3月余就诊。强化病变反映了病变的活动性。强化病变与不强化病变提示时间多发性。ADEM患者，女性，34岁。因头痛头晕一月,胡言乱语半月入院。往往与疫苗接种、病毒感染有关。进行性多灶性白质脑病（PML）HIV相关JC病毒感染引起脱髓鞘；常为双侧但不对称，顶叶及枕叶多见；无强化和占位效应男，9岁。溺水后呼吸困难14天，头痛、烦躁不安，高热，血常规及血培养提示脓毒血症。男性，6岁。车祸伤后持续性昏迷2小时。诊断：弥漫性轴索损伤DWI高信号：神经轴索肿胀致细胞毒性水肿脑小血管病、CADISIL高血压脑病（可逆性后部脑病综合征，PRES）中毒性脑病脑积水HIV感染三、弥漫性脑白质病变女性，57岁，血管性痴呆患者同一患者56岁(A)和66岁(B)，GRE-T2WI显示微出血，双侧颞叶白质异常信号（CADISIL，伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）SLE伴PRES患者a～b：FLAIR序列显示双侧额顶枕叶皮层下、基底节多发斑片状高信号；c：DWI显示双顶枕叶病变大部分呈低信号（提示血管源性水肿），内侧部分呈高信号（提示细胞毒性水肿）；d：治疗后复查FLAIR序列显示双侧枕叶中央低信号周围高信号，提示为梗死后软化灶并胶质增生患者女性，52岁，一氧化碳中毒后一月出现反应迟钝，记忆力下降患者男，20岁，头痛一周，经常性呕吐。补充病史：花溪红阳厂硫化车间，胶水工（有机溶剂成分：二氯乙烷）。脑积水所致间质性水肿19岁女性HIV患者，进行性脑萎缩和白质异常信号（HIV脑炎）胼胝体梗死多发性硬化胼胝体变性弥漫性轴索损伤四、胼胝体病变男，64岁，口角向右歪斜，伸舌右偏，左下肢轻瘫试验（+）。诊断：胼胝体梗死多发性硬化患者，胼胝体是易受累部位。矢状位3D-FLAIR序列对此类病灶最为敏感。女性，24岁，10天前因受凉后出现发热（38.9℃），伴有流涕、咳嗽、咳白色粘液痰，约治疗4天后体温正常。因咳嗽、咯痰无好转，持续性的头昏，伴有视物旋转入院。诊断：胼胝体压部可逆性孤立性病变。与病毒感染或抗癫痫药物毒性有关。男性，50岁。头痛三月，说话欠清，乏力。（追问病史，患者有长期酗酒史，1斤包谷酒/日）。诊断：Marchiafava-Bignami病男性，2岁。高处坠落伤后持续性昏迷36小时。诊断：弥漫性轴索损伤DWI高信号：神经轴索肿胀致细胞毒性水肿脑梗死MS、渗透性脱髓鞘中毒性脑病五、脑干和/或小脑病变小脑急性期梗死脑桥急性期梗死多发性硬化患者，右侧小脑脚斑块男性，37岁。乏力，纳差一月，伴肢体抽搐十天。临床诊断为酒精性肝病伴慢性酒精中毒性脑病。B超示：肝大，酒精肝；脾大。男，26岁，有吸食海洛因病史。运动、语言和认知功能障碍，肌力下降，腱反射亢进。小结注意患者危险因素与相关疾病注意临床起病形式与病史注意观察影像学病变部位和数目结合DWI信号、强化特点和MRS进行鉴别