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人感染H7N9禽流感疫情形势及防控要求南方医科大学中西医结合医院呼吸科-感染性疾病科杨礼腾2014.1.10广东H7N9疫情•截至2014年１月８日，广东省共报告１０例病例，治愈２例，死亡１例（病人居住地在东莞）。按患者居住地统计，深圳２例、佛山２例、惠州１例、东莞２例、阳江３例。•何某，男，39岁，四川省南充市人，居住地为东莞市凤岗镇。2013年12月15日经广东省疾控中心复核确诊，当时患者已经病情危重。12月19日何某转入广州医科大学附属第一医院(广州呼吸疾病研究所)进一步治疗，虽经专家全力抢救和积极治疗，但病情仍持续恶化，于2014年1月6日23:20因多器官功能衰竭经抢救无效死亡。•只是经过屠宰档口也可能中招•另外，何剑峰说，一些人可能虽然只是经过屠宰档口，但正好是易感人群，所以就中招了。因此，何剑峰提醒市民，要尽可能远离活禽屠宰的地方，“可以买冰鲜鸡，煮熟吃是没有问题的。”•一种造成人类及动物患流行性感冒的RNA病毒•正黏液病毒科流感病毒属•根据核蛋白和基质蛋白的抗原性分为三类:甲型流感病毒（InfluenzaAvirus）：宿主谱较广乙型流感病毒（InfluenzaBvirus）：主要感染人丙型流感病毒（InfluenzaCvirus）：感染人和猪流感病毒•血凝素（hemagglutinin，HA）：吸附穿膜，抗原变异•神经氨酸酶（neuraminidase，NA）：协助病毒由宿主细胞释放，达菲的作用位点•根据HA（16种）和NA（9种）的不同，甲型流感病毒可分为不同的亚型。甲型流感病毒分类传染来源•基因序列分析：由禽传人–3例患者病毒基因与禽的同源性：99.4%-99.7%–人感染增加的原因：•H7部位Gln226Leu与GLY186Val的替换（增加与唾液酸2，6半乳糖受体亲和力）•PB2Asp701Asn突变（适应在哺乳动物繁殖）•Ser31Asn突变（对金刚烷胺耐药）•直接接触活禽和活禽市场暴露：重要危险因素–发病前10日内有禽类相关暴露史的占77%（59/77）–上海、安徽、浙江、江苏、河南、江西、广东7省多个活禽市场的家禽和环境样品；2份来自江苏的野鸽和信鸽样品。没有从家禽养殖场分离，也未发现猪感染该病毒。ChenYetalLancet2013,Online:April25。QunLi，etal.NEJM，2013.April24.人间疫情：传染来源•更多证据表明•活禽暴露是发病的危险因素•携带病毒的家禽及其排泄物、分泌物可能是人感染H7N9禽流感病毒的传染来源。•途径：直接接触或气溶胶颗粒潜伏期•诊疗方案：7天以内。–计算依据：根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果（出台时仅发现3例确诊病例）。•新英格兰杂志（4/24）：1-10天，中位数6天–计算依据：根据23例有较明确暴露史的确诊病例•Lancet（4/25）：3-8天。–计算依据：4例有明确暴露史的确诊病例。70%以上病例有基础性疾病（N=54/71）271096222211111048121620242832高血压心脏病糖尿病慢性支气管炎/COPD肝炎甲状腺肿瘤矽肺风湿和类风湿哮喘慢性肾病妊娠状态血小板减少综合征淋巴瘤病例数病例基础疾病情况(N=72)总数0-18岁18-60岁≥60岁纳入统计病例数7223535有基础疾病(%)44(61%)019(54%)25(71%)高血压29(66%)010(29%)19(54%)心脏病13(18%)02(6%)11(31%)糖尿病11(15%)04(11%)7(20%)慢性肺部疾病7(10%)02(6%)5(14%)肝炎2(3%)02(6%)0(0%)甲状腺疾病2(3%)02(6%)0(0%)血液系统异常2(3%)02(6%)0(0%)慢性肾病1(1%)00(0%)1(3%)12医疗机构应对H7N9应对重点概述•诊疗方案的学习；•落实预检分诊制度；•保障发热门诊正常运行；•不明原因肺炎报告与采用送检；•人H7N9禽流感病例诊断与网络报告；•医护人员防护与院内感染控制。3个重要文件•学习三个重要的技术文件–人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）–人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第2版）–人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）广东省疾病预防控制中心（）病例报告与响应•疑似病例：不对外宣传报道–原则上按乙类管理；–鼓励各医疗机构送样排查；–所有病例在省CDC网络实验室复核后才报确诊–必要时，扩充复核实验室网络•事件报告：（国家指引下发前）–单个病例：突发事件不分级–聚集性病例：？？待定！16广东省疾病预防控制中心（）临床技术要求：早发现，早报告接诊时需高度关注的病例•具备流行病学史的流感样病例（38℃，咽痛或咳嗽者）–主动询问病史，发病前1周内与活禽接触史。•注意曾经到过市场或吃食过禽类者的ILI病例•高危人群–从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工等人员–有基础病的长者•需排查流感、人禽流感的肺炎病例•疑似和确诊病例–依据：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）广东省疾病预防控制中心（）临床技术要求：及早正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲）•各地卫生部门、医疗机构应有贮备•省卫生厅组织制定的《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引（试行）》•下列人群应考虑达菲等–对有需要的流感等患者；–疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；–明显流感样症状及有相关暴露史者–对高热伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的病例，可考虑使用–密切接触者预防性服药18广东省疾病预防控制中心（）临床技术要求：及时采样、送检•前述高度关注病例，及时采样送检–上呼吸道标本•如咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液–下呼吸道标本•如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本–应当尽量采集发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）•呼吸道标本每份不少于3ml。操作时严格生物安全下进行•尽快送检：当地市CDC19人H7N9禽流感病例的诊断与报告发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（－）（＋）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低人感染H7N9禽流感病毒诊疗标准•卫生部4月11日发布《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（第2版）。•潜伏期7天；•一般表现：–流感样症状，重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；–可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。–血象：WBC低或正常。诊断标准•1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。•2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。•（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。•重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。•各级各类医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似、确诊病例后，应当于24小时内进行网络直报。报告疾病类别选择“其他传染病”，并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或者确诊病例”。（目前阶段仅有确诊病例报告）•全省首例应经卫生部专家组确认，随后的病例可有省CDC检测后，省级专家组确认。基础知识病例报告•（一）密切接触者定义。•（1）诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；•（2）在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员;•（3）经现场调查人员判断符合条件的其他人员。基础知识密切接触者的追踪与管理•由县级卫生行政部门组织对密切接触者进行追踪和管理，对密切接触者实行医学观察/健康随访，不限制其活动，每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。•采集所有密切接触者双份血清标本（开始实施医学观察时和间隔2-4周后），当密切接触者出现急性呼吸道症状时还要采集咽拭子，送当地国家级流感网络实验室进行检测。•医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。基础知识密切接触者的追踪与管理省定点医院（广州）•广州医学院第一附属医院•省人民医院•省第二人民医院•中山大学附属第一医院•省级儿童定点收治医院•省妇幼保健院•广州市妇女儿童医疗中心H7N9样本采集与送检采样排查•采样对象：–不明原因肺炎病例（请注意诊断标准）–急性发热肺炎病例（目前请重点关注有禽鸟接触史的病例）–不能用其他病原解释的重症肺炎病例和死亡病例！–ILI病例进展迅速，且具有禽类接触史的病例标本种类•病原检测是目前采用的常规检测方法–PCR方法测核酸，病毒分离、抗原检测；–呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、呼吸道灌洗液、呼吸道提取物、肺组织。–目前我市仅能开展H7N9病毒核酸检测，尚无法开展病毒分离。•关于采血的问题–流感的血清学监测只能做回顾性调查用，临床排查不接受血液标本。–禽流感、SARS、新型冠状病毒的回顾性诊断可采集急性期、恢复期的双份血清，用于检测抗体水平变化！若考虑上述疾病可留双份血，但优先考虑呼吸道标本！1.标本采集要求•最好在用药前采集•无菌操作，避免污染•做好个人防护•一般要求立即送检•信息完整咽拭子标本血清标本采样器具2.呼吸道样本种类•样本种类：上呼吸道标本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道标本包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。(H7N9排查尽量采集下呼吸道标本)3.临床样本收集的注意事项1.操作要细心，严防标本间交叉污染，要做好自我保护2.采集禽流感疑似病人的标本，最好采集下呼吸道吸取物3.采集标本要有一定力度（需要采到人体组织！）4.标本采集后应迅速放冰上或者4－8℃保存，因为流感病毒对热很敏感；5.标本管标识明确：医院名称，标本号，患者姓名，性别，采样日期；6.标本采集后尽量在24小时内送到实验室进行病毒分离。24小时内未能进行病毒分离的标本应放-70℃或以下⑵鼻咽拭子：插入干的拭子到鼻孔伸入鼻咽部，停留片刻，缓慢旋转退出，另一个鼻孔使用另一个棉签，将尾部弃去，拧紧盖子。拭子类型：聚丙烯纤维头的塑料拭子、棉签拭子3ml采样液2-4ml采样液⑸抽取物（需专业人士协助）鼻咽抽取物----发病早期气管抽取物----发病各期采样方法将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次；可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器。可用病毒保存液送检，也可直接将粘液送检！盛放容器：无菌、带垫圈的50ml螺口塑料管；⑹灌洗液呼吸道灌洗液适用于有肺炎症状疾病的病原学检测方法收集气管吸取液或支气管灌洗液5-10ml放入无菌、带垫圈的50ml螺口塑料管中。5.送检本要求适用于：流感禽流感、不明原因肺炎、新型冠状病毒临床标本的送检新鲜的临床采集标本，应在4℃条件下24小时内运送至市疾控中心收样室;未能24小时内送至实验室的，应置-70℃或以下保存冻存的临床采集标本应在冻存的条件下，低温送至实验室。送检时附病人的基本信息和病情资料。密封、标示清晰送检，否则拒收！严禁病人家属送检！疑似病例或重症病例请及时与市（区）疾控中心传染病科联系，以便安排加急检测。标本必须放在大小适合的带螺旋盖内有橡胶圈的塑