搜索
11感染性疾病科2015年第一季度科室质管工作总结一、科室月度工作开展情况（一）工作量完成情况1.门诊：共接诊2661人，其中初诊1419人，复诊1242人，肝病专家门诊接诊703人，总收入1005933.66元。2.病房：入院患者119人，出院113人，自动出院11人，床位周转率4.52次，床位使用率63.47%，平均住院天数12.51天，平均住院费用11894.05元，总收入13444028.15元。（二）质量安全管理会议本月9号开展质控会议，质管组长李玉生，成员张玉红、王小清、刘海燕参加。（三）业务培训1.本月共开展业务知识培训7次，分别为流行性出血热、爱博拉出血热诊疗指南、侵袭性真菌监测和革兰阴性菌检测在感染科的应用、猩红热、肝脏常见疾病的CT、MR诊断、干扰素治疗的不良反应及临床处理、原发性肝癌诊疗规范、布氏杆菌病、发热伴血小板减少症。2.护理人员根据科室收治病人情况和自身对于知识需求进行业务知识培训，如流行性出血热、猩红热、布氏杆菌病、肝脏常见疾病的基本知识、发病机理、护理措施等，初步定于4月初进行第一季度理论知识考试。3.本季度全科进行消防安全应急预案演练1次，通过本次应急预案的演练，使大家对基本的消防安全知识进行掌握与再学习，保证医疗质量安全的同时也保证消防安全。4.本季度每月进行应急预案演练1次，分别为上消化道出血、小儿高热惊厥、过敏性休克、病人发生跌倒、H7N9，通过这些应急预案的演练，使大家了解科室常见的突发状况的处理流程，同时提高科室人员处理应急事件的能力。(四)质量控制指标完成情况1.门诊：门诊药品比71.39%，门诊基药比-，门诊预约情况未统计，见表1。表1.第一季度感染性疾病科门诊主要指标完成情况一览表项目1月2月3月总计门诊量95265110582661总收入（元）1005933.66药品比71.71%73.68%69.58%71.39%2.病房：药品比重51.61%，抗菌药物使用率22.7%，治疗用抗菌药物病原学标本送检率100%，院感发生率0，甲级病案率、传染病报告率100%。附表122表1.第一季度感染性疾病科病房主要指标完成情况一览表项目出院人数入院人次床位使用率（%）平均住院日总费用一日平均费用一次平均费用药品比（%）1月404178.1913.13421554.27802.9610538.8655.062月322843.5713.66523600.181198.1716362.5151.993月415066.7111.02398873.7882.469728.6347.26总计11311963.4712.511344028.15950.5211894.0551.61表2.第一季度感染性疾病科病房主要指标完成情况一览表33表3.第一季度感染性疾病科护理主要指标完成情况一览表质控指标目标值第1季度平均值高危患者入院时压疮风险评估符合率100%0高危患者入院时跌倒/坠床风险评估符合率100%98.3%危重患者风险评估率100%100%患者病情评估率100%100%患患者身份识别正确率100%96.7%重点环节交接落实率100%90.6%仪器设备规范操作合格率100%100%急救物品完好率100%100%在岗人员参加分层培训覆盖率/考核合格率100%100%二、存在问题科室自查（一）医疗1.住院病历打印不及时，部分化验单未记录。2.部分知情同意书空项。3.药品不良反应未上报，上报者填写问题较多。质量与安全管理指标目标值第一季度实际值出院例数159113出院患者平均住院日★≤1412.51床位使用率★70%63.47%出院者人均费用★1000011894.05知情同意书签署率★100%100%住院超30天患者例数★0患者病情评估率★100%100%医疗核心制度落实率★100%100%药品收入占医疗收入比例★≤52%51.61%住院患者抗菌药物使用强度★＜30DODS-门诊患者抗菌药物使用率★≤2%0住院患者抗菌药物使用率★≤35%住院患者治疗用抗菌药物标本送检率★≥70%100%输血适应症合格率★100%100%甲级病案率≥95%100%医院感染发生率≤5%0医院感染漏报率≤20%传染病报告率100%100%444.抗菌药物标本未严格取标本。5.运行病历质控发现问题的前五位分别是病程打印不及时、病历书写错别字、病历书写不规范、医疗文书未签字、会诊记录书写不及时，如图1示。图1.第1季度病历质量检查发现问题前五位6.本月疫情报告如表2，传染病疫情监测过程中，传染病报告卡(诊断日期填写错误。表2.第1季度感染性疾病科传染病报告情况一览表分类数量（例）病种（数量）甲类00乙类21乙型病毒性肝炎（21）丙类13流行性腮腺炎（13）其他类3手足口病（3）总计373（37）（二）护理各护理质控小组进行检查，存在问题较多者为病区管理组，问题存在如表31.物品及仪器设备未能及时交接、保养记录。2.病房卫生间卫生打扫不彻底，患者反映厕所气味大,保洁人员处理不及时,不满情绪较高。3.血糖仪未能及时质控。表3.病区管理组和临床护理服务组各项目第一季度平均扣分情况（分）组别项目扣分（分）病区管理组病区环境1.125病区安全0.375药品及仪器设备2.67药品管理0.7555抢救车0.625医务科及职能部门督导1.科室疑难病例讨论2014年12月以后无。2.运行病历117285病历书写规范在各知情同意书签署。274363首次病程记录中诊疗计划书写规范，患者病情尚平稳可不写，在诊疗计划中交代病情并发症等内容可在知情同意书中完善，可不在诊疗计划中罗列；275185患者住院证午患者签字，病历书写规范，各知情同意书已签署。3.有3例患者无指正应用抑酸剂。护理部督导1.21床（陆福萍）体温单4pm血压未测量。2.25床（贾吉康）口服药布洛芬执行后未签字。3.刘桂彬体温记录单漏记8:00血压。院感科1.抢救室一瓶速干手消毒剂过期。二、原因分析科室自查（一）医疗1.疑难病例管理不重视，未严格按照核心制度执行。2.病历书写规范掌握差，医疗文书未逐项填写。3.对药品不良反应上报不重视，未严格按照填写要求填写。4.用抗菌药物使用前对标本留取不重视。（二）护理1.各班未严格按照交接班制度落实交接班工作，未对物品及仪器设备按时交接、保养，工作职责分配不清。2.病人较少，卫生员更换频繁，替班人员打扫卫生不彻底，另外责任护士监管力度不够，没能及时督促卫生员进行病房清洁。3.部分护士对血糖仪质控标准不熟悉，未了解保证仪器设备处于安全备用状态对患者病情掌握的重要性。医务科督导1.我科近期收治病人多为轻症者，无疑难病例。2.创甲期间病历书写要求8小时内有首次病情评估。3.住院证要求逐项填写，但我院尚未统一进行规范要求，其他科室住院证多项空白。4.用药指证未记录在病程记录。护理部督导1.医生医嘱更改未及时通知护理人员，导致护理人员未及时更改护理执行单。662.部分护士不能严格按照核心制度操作，未认识到核心制度对护理工作的重要性。3．部分护士工作未养成良好工作习惯，未列好工作清单。院感科1.工作区域环境分工不明确，公共部分易忽视，对抢救室等区域物品未及时检查。三、整改措施科室自查（一）医疗1.多次强调疑难危重病例讨论的重要性，严格按照医院要求填写。2.重新学习病历书写规范，严格病历书写。3.对药品上报实行责任制，上报者按照医院要求填写，对填写规范进行统一学习。4.重新强调抗菌药物标本送检的重要性及留取标本时间。（二）护理1.护理质控会议上，护士长对护理分工再次进行明确，责任到人，有总务护士时，总务护士负责物品交接及仪器设备保养；无总务护士时，主班护士负责。2.与总务科进行沟通，及时确定卫生员人员，保证科室病房环境清洁；责任护士加强监管力度，实施督导卫生员工作。3.对血糖仪质控标准进行再次学习，使护理人员了解仪器设备处于安全备用状态对患者病情掌握的重要性。医务科督导1.科室质控会议上再次强调，质控小组应规范运转，尽量增加病例讨论次数，以促进学习。2.与病案室及模板科室消化内科沟通首程书写要求，再次强调规范填写住院证。3.明确药物应用指证并详细记录在病程中。护理部督导1.在科室质控会议上，与医疗人员进行沟通，确保每次医嘱更改及时通知护理人员，确保医嘱执行的准确性和有效性。2.对核心制度进行再次学习，每周对一个核心制度落实情况进行重点督导，若问题严重者，加大处罚力度。3.要求每个护理人员根据自己工作习惯制定相应班次的工作表，每次上班前列好工作清单，培养大家养成良好的工作习惯，保证工作质量。院感科1.质控会议上，对各个区域进行重新划分，责以负责抢救室，保证抢救室物品及房间清洁，责二负责治疗室，主班负责护士站、护士长办公室卫生，确保大家有个美好的工作环境。四、效果评价1.病历书写较前规范，上一季度出现问题减少。772.门诊处方合格率提升，未出现不合格处方情况。3.传染病报告上报及时，问题减少。4.体温单生命体征完善较前及时。5.医嘱执行较前及时。四、下月质控工作计划1.运行病历质量、药品不良反应、抗菌药物使用。2.物品、仪器设备交接、保养及时性。感染性疾病科二〇一五年四月十一日