07-生命体征

生命体征的评估及护理学习目标1.熟悉正常体温、脉搏、呼吸、血压及生理变化2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的护理及注意事项3.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量技术4.掌握体温计消毒与检测法5.学会体温单绘制与填写生命体征是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称，是衡量机体身心状况的可靠指标。生命体征的评估与护理体温的评估与护理脉搏的评估与护理呼吸的评估与护理血压的评估与护理体温的评估与护理体温的产生及生理调节正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量体温的产生及生理调节体温的概念：是指机体内部的温度，也称为体核温度机体温度分为体核温度和体壳温度。体核温度比体壳温度高且相对稳定。临床上测量体壳温度代表体核温度体温的产生及生理调节体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量而产生，机体的产热是细胞新陈代谢的过程，主要的产热部位是肝脏和骨骼肌生理性调节：下丘脑体温调节中枢体温的调节行为性调节：环境、感觉机体散热的形式(散热方式)(1)辐射：热量由一个物体表面传到另一个不接触的物体表面。在低温环境中，它是主要的散热方式。身体辐射散发的热量与辐射面积成正比(2)对流：通过气体或液体的流动来交换热量。散热量与流动速度、温差大小成正比(3)蒸发：由液体变为蒸气，带走热量的方式，在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如乙醇擦浴(4)传导：通过直接接触使热由一物体传到另一物体。如高热时用冰袋、冰帽降温。正常体温及生理变化正常体温：健康人不同部位的平均温度生理变化：体温存在波动，幅度在0.5～1.0°C之间影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食等部位平均温度正常范围腋下口腔直肠（最接近深部温度）36.5°C37.0°C37.5°C36.0~37.0℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃生理变化(1)昼夜时间：一般清晨2点～6点体温最低，下午2点～8点最高，变动范围约在0.5～1℃之间。(2)年龄差异：新生儿其体温调节功能尚未完善，体温易随环境温度而变动；儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人；老年人代谢率低，体温偏低。(3)性别差异：成年女性较男性稍高0.3℃，在经期前和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度增高。而排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。(4)其他：情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体温一时性的增高。安静、睡眠、饥饿体温略有下降异常体温的观察与护理体温过高（发热）体温过低定义是指各种原因导致体温调节中枢调定点上移，导致体温升高超过正常范围体温在35.0℃以下常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。临床分级以口温为标准低热：37.3～38℃中等热：38.1～39℃高热：39.1～41℃超高热：41℃以上轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃发热过程特点主要表现体温上升期产热大于散热，体温升高皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，畏寒甚至寒战。方式：骤升和渐升骤升是体温在数小时内升至高峰，常见于肺炎球菌性肺炎渐升是体温在数天内达到高峰，见于伤寒高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡热性面容：面色潮红、皮肤灼热、口干；呼吸脉搏增快；头痛、头晕甚至惊厥；食欲不振，软弱无力退热期散热大于产热，体温恢复至正常大量出汗、皮肤潮湿方式：骤退和渐退骤退是体温在数小时内迅速下降，常见于大叶性肺炎渐退是体温在数天内逐渐下降，见于伤寒易出现休克、虚脱，血压下降、脉搏细数、四肢湿冷常见热型定义稽留热体温在班39~40℃，持续数日或数周，24h波动不超过l℃如伤寒、肺炎球菌性肺炎驰张热体温在39℃以上，24h波动幅度l℃以上，最低体温仍超过正常水平。如败血症、风湿热、化脓性感染间歇热高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。不规则热体温在一日中的变化不规则，持续时间不定，见于流行性感冒、肿瘤性发热等。稽留热体温持续在39~40℃达数天或数月，24小时的波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等弛张热体温在39℃以上，24小时内的温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇又反复发作，即高热期和无热期交替出现，常见于疟疾。不规则热发热无一定的规律，且持续时间不定，见见于流行性感冒、癌性发热等。异常体温的观察与护理体温过高（发热）体温过低定义是指各种原因导致体温调节中枢调定点上移，导致体温升高超过正常范围体温在35.0℃以下常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。临床分级以口温为标准低热：37.3～38℃中等热：38.1～39℃高热：39.1～41℃超高热：41℃以上轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃异常体温的观察与护理护理体温过高：1、密切观察病情：每4小时测量体温一次，待体温恢复正常3天后递减至每日2次，同时观察生命体征，小儿高热易出现惊厥2、降温：体温超过39℃可用局部冷疗，冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时用全身冷疗，温水、乙醇擦拭；也可使用药物降温，注意防止退热时大量出汗发生虚脱。提问上升期，发生寒战时注意保暖降温后半小时测量体温3、补充营养和水份给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。鼓励多饮水，每日饮水量在2500-3000ml，不能进食患者鼻饲或静脉输液4、卧床休息、增进舒适、预防并发症（口腔、皮肤）5、心理护理6、健康教育体温过低：1）应提高室温，以22℃～24℃为宜2）使用保暖措施：可用电热毯、热水袋保暖，同时防止烫伤。3）观察病情：检测生命体征，至少每小时测体温4）配合抢救体温的测量•体温计的种类和构造•体温计的消毒和检查•测体温的方法体温计的种类和构造水银体温计(分口表、肛表、腋表三种）电子体温计（电子感温）可弃式化学体温计（化学单位）红外线测温仪下页请看图玻璃汞柱式体温计电脑数字式体温计可弃式化学体温计电子体温计可弃式体温计测口温测肛温测腋温特点最方便，但易引起交叉感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝时间3min3min10min禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、呼吸困难、不能合作腹泻、心肌梗死直肠或肛门手术消瘦不能夹紧、腋下出汗多、腋下有炎症、手术或创伤测体温方法口腔测温法腋下测温法直肠测温法婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者刚进食饮水或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温注意事项腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者坐浴或灌肠者须待30分钟后测温消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多，以及腋下有炎症、创伤或手术的患者；沐浴后或腋下局部冷热敷，须待30分钟后测温不宜测口温不宜测肛温不宜测腋温复测体温不慎咬破体温计甩体温计发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂体温表的消毒与检查消毒消毒剂----84液、过氧乙酸、70%酒精方法消毒液浸泡5分钟→清水→擦干，甩至35℃以下→浸泡30分钟→清水→擦干备用检查甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃）水中→3分钟后取出读表→相差0．2℃水银柱自动下降玻璃管有裂缝水银柱自动下降不再使用体温曲线的绘制将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“●”腋温“”肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连1、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：A.皮肤苍白、寒战B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力D.脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红（B）2、体温高低不一，日差大于1摄氏度，但最低温度仍在正常水平以上的热型，称为A.驰张热B.稽留热C.间歇热D.不规则热E.波浪热（A）3、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.请医生处理D.食含纤维丰富的食物E.立即饮水（A）4、患者张某，58岁，诊断为菌痢，护士测量口温时得知其5分钟前饮过热水，为此应该A.嘱其冷开水漱口后再测B.暂停测一次C.参照上次测量值记录D.改测直肠温度E.告知患者30分钟后再测口腔温度（E）脉搏的观察及护理正常脉搏及其生理性变化异常脉搏的观察与护理脉搏的测量正常脉搏及其生理性变化脉搏：随着心脏节律性收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，动脉这种有节律性的搏动称为动脉脉搏正常脉搏及其生理性变化1、脉率：每分钟脉搏搏动的次数。健康成人在安静的状态下脉率为60～100次/min正常情况下脉率和心率是一致的2、脉律：脉搏的节律性。正常脉搏是规则均匀的，间隔的时间相等。不规则的脉搏为心律不齐3、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等4、动脉壁的情况：正常是光滑、柔软而有弹性正常脉搏及其生理性变化生理性变化1、年龄脉率随年龄增长而减慢2、性别同龄女性比男性脉率稍快5次/min3、情绪、运动4、进食饮浓茶可使脉搏增快5、药物服用兴奋剂脉率增快，洋地黄类、镇静剂脉率减慢6、呼吸正常小儿、青少年或部分成年人脉率可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢，脉搏跳动的间隔时间不等，为窦性心律不齐异常脉搏的观察与护理异常脉搏分类脉率异常缓脉、速脉节律异常间歇脉、脉搏短绌强弱异常洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉动脉壁异常频率异常速脉（心动过速）：安静状态下，成人脉率超过100次/min，。如发热、甲亢、休克、大出血前期（发热代谢↑，P↑，T每↑1℃，成人P↑10次/分)。缓脉（心动过缓）：安静状态下，成人脉率低于60次/min。如颅内压增高、甲减、房室传导阻滞等节律异常间歇脉:（过早搏动、期前收缩）：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种心脏病或洋地黄中毒，也可见过度疲劳、精神兴奋、体位改变等正常人。二联律、三联律：每隔一个(二联律)或两个(三联律)正常搏动后出现一次过早搏动。节律异常绌脉(脉搏短绌)：在同一单位时间内脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则。特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于房颤，好转时绌脉消失)。由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只产生心音，不能引起血管搏动脉搏强弱异常洪脉：当心输出量↑，动脉充盈度和脉压↑，脉搏强大有力(高热，甲亢、主动脉关闭不全)。丝脉：当心输入量↓，Ａ充盈度和脉压差↓，脉搏细弱无力、扪之如丝。(大出血、休克、心功能不全、主动脉瓣狭窄等)。交替脉：节律正常而脉搏强弱交替出现，是左心衰的重要体征(见于高血压性心脏病、急性心梗、冠心病)。脉搏强弱异常水冲脉：是因脉压差增大，脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，急促有力(甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全）奇脉：是指在吸气时脉搏明显减弱或消失（缩窄性心包炎、心包积液）。是心包填塞的重要体征之一脉搏消失：常见于严重休克动脉壁异常动脉壁的弹性减弱、变硬、弯曲、不光滑。触诊有紧张条索感，如按在琴弦上。多见于动脉硬化的患者异常脉搏的观察与护理•休息与活动•观察病情•准备急救药品和设备•心理护理•健康教育脉搏的测量方法解释(剧烈活动后，休息30min)。体位(坐或卧位)。手臂放于舒适位、腕部伸展。测脉搏将食指、中指和环指放在挠动脉表面，压力以能清楚地触及脉搏为宜一般情况测30s，测脉搏数×2，异常P、危重病员应测1min.当脉搏细弱而触摸不清时，用听诊器测心率1min。绌