降钙素原的临床意义及对抗生素临床应用的指导

降钙素原的临床意义及对抗生素临床应用的指导郑大五附院重症科石宗华主要内容一、PCT概述二、PCT的代谢三、PCT升高的因素四、PCT升高临床意义五、感染性PCT升高对抗生素应用的指导六、PCT与其他炎症反应因子比较七、小结八、补充一、降钙素原概述降钙素原（PCT）是1993年法国学者第一个发现它在严重细菌感染时显著升高，而在非细菌感染时不升高或轻微升高一种无激素活性的降钙素前肽物质半衰期为25～30h，在体内、外稳定性很好不受机体免疫抑制状态的影响二、降钙素原的代谢正常情况下病理情况下灭活：特定的蛋白酶降解，经肾排出很少，肾衰患者血浆PCT升高不明显由甲状腺滤泡旁细胞产生不进入周围循环在体内、外都很稳定正常个体中，PCT﹤0.01ng/ml异位分泌：肝脏、脾、肾、肺或小肠(神经内分泌细胞)等进入周围循环在体内、外都很稳定PCT﹥0.05ng/ml浓度高低受很多因素影响健康个体，PCT浓度低于0.01ng/ml全身炎症反应（尤其细菌导致的炎症）时，明显升高。此时主要有肺、肠道分泌(尤肺、肠道感染)炎症状态时，2-4h开始升高，8-24h达高峰，半衰期为25～30h炎症时，PCT的升高不伴有降钙素的升高及血钙下降三、PCT值升高的因素PCT升高=细菌感染？病原体细胞膜（尤细菌）的LPS（脂多糖）携带有一些高度保守的分子片段PAMPs（病原相关分子模块），能被人体免疫细胞的PRRs（模块识别受体）识别识别后，诱导免疫细胞信号传导，释放多种促炎因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α），产生全身炎症反应，PCT升高病理性PCT升高机制（一）线粒体是细胞内细胞核外唯一拥有DNA的细胞器线粒体基因与细菌的基因有着高度的相似性细胞坏死线粒体破裂，释放出一些PAMPs类似物DAMPs（损伤相关分子模块）DAMPs也能被PRRs识别，引起类似严重感染的全身炎症反应，PCT明显升高所以，严重烧伤，严重创伤，大手术，都可以引起PCT明显升高，但应为非感染性炎症反应病理性PCT升高机制（二）PCT产生于甲状腺滤泡旁细胞以及白细胞，肝脏、脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等部位甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌综合征患者PCT也会异常升高吸入性肺炎、胰腺炎、肠系膜动脉栓塞患者PCT也会异常升高病理性PCT升高机制（三）PCT升高因素小结感染性炎症反应综合征：1.严重感染（尤其肺、肠道感染）：包括细菌性、全身病毒性、寄生虫性等；2.脓毒症（如腹腔脓肿）非感染性炎症反应综合征：吸入性肺炎、胰腺炎、肠系膜动脉栓塞等癌性：甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌综合征等创伤性：严重烧伤，严重创伤，大手术四、PCT升高的临床意义感染性、非感染性PCT升高，从某种角度而言，是内科病人与外科病人PCT升高的临床意义。外科病人多了DAMPs因素，即创伤性因素一般而言感染性PCT升高更明显，尤其肺部、肠道细菌感染；非感染性PCT升高较低感染性、非感染性PCT升高在PCT＜36ng/mL范围内重叠，即此时无法区别是感染性或非感染性PCT升高PCT的绝对值不是诊断感染的良好指标，除非PCT数值很高但是，PCT数值的进行性升高，能够更准确地反映细菌感染的存在（？）如果PCT进行性每天降低50%，则考虑创伤性PCT升高，如果PCT进行性每天降低远不及50%，则考虑细菌性感染恢复期癌性PCT升高，PCT水平一般持续于某一水平，也可能进行性升高全身性细菌感染、脓毒性休克PCT升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏PCT轻度升高五、感染性PCT升高对抗生素应用的指导病毒感染时，释放INF-γ和IL-β，前者阻断了PCT的释放；细菌感染时只有IL-βPCT临床意义1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后2.细菌感染严重程度判断3.鉴别细菌感染与病毒感染、肿瘤、结缔组织病4.鉴别真菌感染5.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断6.指导抗生素使用与停用7.判断抗生素的疗效......1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后PCT0.5ng/ml不可能是脓毒症PCT≥0.5ng/ml极可能是脓毒症PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同,呈现由低到高的浓度变化局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ngng/mL以上，败血症组71.43%≥2ng/mL）2.细菌感染严重程度判断3.鉴别细菌感染与病毒感染、肿瘤、结缔组织病全身性细菌感染时，PCT﹥0.5ng/ml，而病毒感染、肿瘤、结缔组织病时PCT﹤0.5ng/ml4.鉴别细菌与真菌感染念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌PCT会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律72小时以内，PCT血清浓度会明显上升72小时以后，无细菌性感染，PCT急剧下降如呈下降趋势，一定程度可说明没有感染迹象，但是如果患者出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可PCT监测一次5.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断6.指导抗生素使用参考值（ng/ml）细菌感染使用抗生素0.05正常人强烈禁止，复查PCT0.1不是0.1～0.25可能不是不应使用,复查PCT0.25～0.5可能有轻度/局部/细菌感染早期建议使用0.5～2很大可能为全身细菌感染（脓毒症），但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染强烈推荐使用2～10严重脓毒症（全身感染）≥10脓毒性休克≥15易有MODS,死亡率高中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期停用抗生素的PCT值如果已经使用了抗生素:-在第3,5,7天的时候重新检测PCT值；-使用上述相同的界点值停止抗生素；-如果一开始PCT水平10ng/mL，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；-如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（如耐药菌株，脓肿症，ARDS）或肿瘤7.判断抗生素的疗效使用抗生素3天，复查PCTPCT值下降：抗生素有效六、PCT与其他炎症反应因子比较ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、相对高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约25-30小时，可以快速反映治疗效果在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化七、小结血流动力学稳定否是疑似感染抗生素治疗PCT升高是否抗生素治疗不用抗生素治疗，进一步观察PCT不升高不用抗生素治疗任何检测指标都具有或多或少的局限性，没有真正的“金标准”任何检测指标最终都要依靠“人”合理、恰当、正确的分析应用正确的诊断，最终需要临床医生在充分掌握病人的正确的第一手资料的基础上，结合化验检查、影像学检查等作出判断临床医生充分掌握病人正确的第一手资料以及对医学知识的掌握程度是正确诊断的基础八、全身炎症反应综合征、脓毒症感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体为修复和生存而出现的一种过度应激反应的临床病理生理过程SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克、和MODS是同一病理过程的不同阶段具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有循环功能障碍的脓毒症称为脓毒性休克全身炎症反应综合征诊断标准具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒细胞＞10%。