(吴德沛)骨髓异常增生综合征的诊治进展

骨髓异常增生综合征的诊治进展骨髓异常增生综合征的诊治进展苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所江苏省血液研究所吴德沛吴德沛概述概述„„骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MyelodysplasticMyelodysplasticsyndromes,MDSsyndromes,MDS）是一组）是一组异质性克隆性异质性克隆性的的源于造血干源于造血干//祖细胞阶段的髓系肿瘤祖细胞阶段的髓系肿瘤„„主要特征：主要特征：髓系细胞分化发育异常，无效造血；髓系细胞分化发育异常，无效造血；高风险向急性髓系白血病（高风险向急性髓系白血病（AMLAML）转化）转化MDSMDS的诊断的诊断诊断及分型标准诊断及分型标准„„FABFAB标准（标准（19821982年）年）„„WHOWHO标准（标准（20012001，，20082008年）年）„„维也纳标准（维也纳标准（20062006年）年）MDSMDS的的FABFAB分型分型类型类型外周血外周血骨髓骨髓RARA原始细胞原始细胞1%1%原始细胞原始细胞5%5%RASRAS原始细胞原始细胞1%1%原始细胞原始细胞5%5%，环形铁粒幼细胞，环形铁粒幼细胞占全骨髓有核细胞的占全骨髓有核细胞的15%15%以上以上RAEBRAEB原始细胞原始细胞5%5%原始细胞原始细胞5%5%--20%20%RAEBRAEB--tt原始细胞≥原始细胞≥5%5%原始细胞原始细胞20%20%而而30%30%；或出现；或出现AuerAuer小体小体CMMLCMML原始细胞原始细胞5%,5%,单核细胞绝对单核细胞绝对值值1*109/L1*109/L原始细胞原始细胞5%5%--20%20%MDSMDS的的WHOWHO分型分型(2001)(2001)类型类型外周血外周血骨髓骨髓RARA贫血，无或罕见原始细胞贫血，无或罕见原始细胞仅红系病态造血，原始细胞仅红系病态造血，原始细胞5%5%，环形铁，环形铁粒幼细胞粒幼细胞(RS)15%(RS)15%RARSRARS贫血，无原始细胞贫血，无原始细胞仅红系病态造血，原始细胞仅红系病态造血，原始细胞5%5%，，RSRS细胞细胞≥≥15%15%RCMDRCMD两系或全血细胞减少，无或罕见原始两系或全血细胞减少，无或罕见原始细胞，无细胞，无AuerAuer小体，单核细胞绝对值小体，单核细胞绝对值1*109/L1*109/L两系或多系且≥两系或多系且≥10%10%的细胞存在病态造的细胞存在病态造血，原始细胞血，原始细胞5%5%，无，无AuerAuer小体，小体，RS15%RS15%RCMDRCMD--RSRS两系或全血细胞减少，无或罕见原始两系或全血细胞减少，无或罕见原始细胞，无细胞，无AuerAuer小体，单核细胞绝对值小体，单核细胞绝对值1*109/L1*109/L两系或多系且≥两系或多系且≥10%10%的细胞存在病态造的细胞存在病态造血，原始细胞血，原始细胞5%5%，无，无AuerAuer小体，小体，RSRS≥≥15%15%RAEBRAEB--11外周血细胞减少，原始细胞外周血细胞减少，原始细胞5%5%，无，无AuerAuer小体，单核细胞绝对值小体，单核细胞绝对值1*109/L1*109/L单系或多系病态造血，原始细胞单系或多系病态造血，原始细胞5%5%--9%9%，，无无AuerAuer小体小体RAEBRAEB--22外周血细胞减少，原始细胞外周血细胞减少，原始细胞5%5%--19%19%，，AuerAuer小体小体((±±))，单核细胞绝对，单核细胞绝对值值1*109/L1*109/L单系或多系病态造血，原始细胞单系或多系病态造血，原始细胞10%10%--19%19%，，AuerAuer小体小体((±±))MDSMDS--UU外周血细胞减少，无或罕见原始细外周血细胞减少，无或罕见原始细胞，无胞，无AuerAuer小体小体粒系或巨核系病态造血，原始细胞粒系或巨核系病态造血，原始细胞5%5%，，无无AuerAuer小体小体5q5q--综合征综合征贫血，原始细胞贫血，原始细胞5%,PLT5%,PLT正常或升高正常或升高巨核细胞计数正常或增多，原始细胞巨核细胞计数正常或增多，原始细胞5%,5%,无无AuerAuer小体，单独小体，单独5q5q--染色体异常染色体异常WHOWHO类型类型外周血外周血骨髓骨髓RCUDRCUD11系或两系减少系或两系减少原始细胞原始细胞1%1%RARA血红蛋白（血红蛋白（HbHb））100g/L100g/LRNRN中性粒细胞（中性粒细胞（ANCANC））1.81.8××109/L109/LRTRT血小板（血小板（PLTPLT））100100××109/L109/L11系病态造血，达系病态造血，达10%10%以上以上原始细胞原始细胞5%5%环形铁幼粒细胞环形铁幼粒细胞1515%%RASRAS原始细胞原始细胞1%1%原始细胞原始细胞5%5%环形铁幼粒细胞环形铁幼粒细胞1515%%RCMDRCMD血细胞减少血细胞减少原始细胞原始细胞1%1%无无AuerAuer小体小体单核细胞绝对值单核细胞绝对值11××109/L109/L22～～33系发育异常，达系发育异常，达10%10%以上以上原始细胞原始细胞5%5%无无AuerAuer小体小体环形铁幼粒细胞环形铁幼粒细胞±±15%15%MDSMDS的的WHOWHO分型（分型（20082008））MDSMDS的的WHOWHO分型分型(2008)(2008)„„RCUDRCUD中有时可见两系血细胞减少中有时可见两系血细胞减少„„如果骨髓中原始细胞如果骨髓中原始细胞55％，但血液中在％，但血液中在22％％--44％，％，诊断分型为诊断分型为RAEBRAEB--11„„如果骨髓如果骨髓AuerAuer小体阳性，血液中原始细胞小体阳性，血液中原始细胞55％，％，骨髓原始细胞中骨髓原始细胞中1010％，则应诊断分型为％，则应诊断分型为RAEBRAEB--22„„如果骨髓中原始细胞如果骨髓中原始细胞55％，但血液中为％，但血液中为11％，诊断％，诊断分型为分型为MDSMDS--UUMDSMDS维也纳标准维也纳标准„„符合两个符合两个必要标准必要标准和一个（至少）和一个（至少）确定标确定标准准可诊断可诊断MDSMDS„„符合两个必要标准，而不符合确定标准，符合两个必要标准，而不符合确定标准，参考参考辅助标准辅助标准，诊断为，诊断为““高度高度疑似疑似MDSMDS””，定，定期随访期随访„„意义未明的意义未明的特发性血细胞减少症特发性血细胞减少症（（ICUSICUS））MDSMDS维也纳标准维也纳标准必要标准必要标准„„持续（≥持续（≥66月）一系或多系血细胞减少：月）一系或多系血细胞减少：红细胞（红细胞（HbHb110g/L110g/L）；）；中性粒细胞（中性粒细胞（ANC1.5ANC1.5××101099/L/L）；）；巨核细胞（巨核细胞（BPC100BPC100××101099/L/L））„„排除其他可以导致血细胞减少或发育异常排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患。的造血及非造血系统疾患。MDSMDS维也纳标准维也纳标准确定标准确定标准„„病态造血：病态造血：骨髓涂片红系、粒系、巨核系中任一系至骨髓涂片红系、粒系、巨核系中任一系至少达少达10%10%；环状铁粒幼细胞；环状铁粒幼细胞15%15%„„原始细胞：原始细胞：骨髓涂片中达骨髓涂片中达55--19%19%„„典型染色体异常：典型染色体异常：常规核型分析或常规核型分析或FISHFISHMDSMDS维也纳标准维也纳标准辅助标准辅助标准--------用于符合必要标准，但未达到确定标准，但用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型临床呈典型MDSMDS表现者，如输血依赖的大细胞性贫血表现者，如输血依赖的大细胞性贫血„流式细胞术：显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群„单克隆细胞群存在明确的分子学标志：人雄激素受体基因分析（HUMARA），基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）„骨髓或/和循环中祖细胞：CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少意义未明的特发性血细胞减少症（意义未明的特发性血细胞减少症（ICUSICUS））AA定义定义11持续（≥持续（≥66月）一系或多系血细胞减少：红细胞（月）一系或多系血细胞减少：红细胞（HbHb110g/L110g/L）；）；中性粒细胞（中性粒细胞（ANC1.5ANC1.5××109/L109/L）；巨核细胞（）；巨核细胞（BPC100BPC100××101099/L/L））22排除排除MDSMDS（见（见BB、、CC部分）部分）33排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见BB、、CC部分）部分）BB建立建立ICUSICUS诊断的初步诊断的初步检查检查11详细病史询问（毒物、药物及致突变剂等）详细病史询问（毒物、药物及致突变剂等）22全面临床检查，包括脾全面临床检查，包括脾XX线和超声检查线和超声检查33白细胞分类和生化全套白细胞分类和生化全套44骨髓病理学和免疫组化检查骨髓病理学和免疫组化检查55骨髓涂片（包括铁染色）骨髓涂片（包括铁染色）66流式细胞术检测流式细胞术检测77染色体染色体FISHFISH检测检测88分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行TT细细胞受体重排测定胞受体重排测定99排除病毒感染（排除病毒感染（HCVHCV、、HIVHIV、、CMVCMV、、EBVEBV等）等）CC推荐随诊推荐随诊项目项目11每每11～～66月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查22随访中疑似者随访中疑似者MDSMDS表现显著时，再进行骨髓检查表现显著时，再进行骨髓检查FAB,WHOFAB,WHO和维也纳标准比较和维也纳标准比较„„FABFAB标准、标准、WHOWHO标准更侧重于标准更侧重于MDSMDS的的分分型型，未完全解决，未完全解决MDSMDS的诊断问题，也未能的诊断问题，也未能包括这些年关于包括这些年关于MDSMDS的免疫学、细胞生物的免疫学、细胞生物学及分子生物学进展学及分子生物学进展„„维也纳标准着重于维也纳标准着重于MDSMDS的的诊断诊断，其中关于，其中关于MDSMDS分型采用的是分型采用的是WHOWHO标准标准国际预后积分系统国际预后积分系统(IPSS)(1997(IPSS)(1997年）年）分值分值000.50.5111.51.522骨髓原始细胞百分比例骨髓原始细胞百分比例5555--10101111--20202121--3030染色体核型染色体核型好好中等中等差差血细胞减少系列血细胞减少系列0/10/12/32/3注注::低危低危00分分;;中危中危--10.5~1.010.5~1.0分分;;中危中危--21.5~2.021.5~2.0分分;;高危高危≥≥2.52.5分分..核型分类核型分类::好好::正常核型，正常核型，--Y,del(5q),del(20q);Y,del(5q),del(20q);差差::复杂核型复杂核型(3(3种及以上异种及以上异常常);7);7号染色体异常号染色体异常;;中等中等::除好及差核型以外的染色体异常除好及差核型以外的染色体异常..血细胞减少血细胞减少::HbHb10g/dl;10g/dl;中性粒细胞中性粒细胞1.5*109/l;1.5*109/l;血小板血小板100*109/l100*109/lFactorsFactorsStandardsStandardsScoresScoresWHOWHORARA、、RASRAS、、5q5q--00RCMDRCMD、、RCMDRCMD--RSRS1.01.0RA