心血管急危重症诊断与处理

心血管急危重症诊断与处理丹阳市第三人民医院ICU陈国清心血管急危重症了解急诊、ICU心血管急危重症常见病、多发病掌握心血管急危重症和诊断与处理原则恶性心律失常的诊断与处理急性心功能不全的诊断与处理恶性高血压的诊断与处理急性冠脉综合症的诊断与处理主动脉夹层的识别与处理心血管急诊与危重症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强急诊、ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。心血管急诊与危重症常见致命性心血管疾病：①急性心肌梗塞；②高血压危象；③心包填塞；④各类恶性心律的失常；⑤急性心功能不全（左心衰、右心衰）；⑥主动脉夹层；⑦感染性心内膜炎；⑧心肌病（扩张性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；‥‥‥直接产生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循环不稳定！导致的严重结果：心脏停搏、循环衰竭；随时可能出现死亡的结果！心血管急诊与危重症诊断诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊断诊断手段：临床表现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发作常规检查手段：心电图、心电监护、血压监测检验项目：肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA等等心律失常的定义心律失常：窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常恶性心律失常：（致命性心律失常）①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动严重心律失常的病因与诱因心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等；非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管意外、外伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等；电解质与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸中毒、代碱等等；医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等心律失常分类常见心律失常的分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速Ⅰ°房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速Ⅲ°房室传导阻滞成对性室性期前收缩RonT型室性期前收缩恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：—病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：—不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。—不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复血流动力学不稳定表现：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。电除颤①②③③《2013心律失常紧急处理专家共识》中华心血管病杂志.2013.5恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况—房颤/房扑—窄QRS心动过速—稳定的宽QRS心动过速—室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电图进行鉴别诊断有效使用抗心律失常药物恶性心律失常的急诊处理程序和原则一．识别和纠正血流动力学障碍二．基础疾病和诱因的处理和纠正三．衡量获益与风险四．治疗与预防兼顾五．对心律失常本身的处理病史、病因；心电图（诊断）；纠正心律失常、改善症状六．急性期抗心律失常药物应用室性心动过速常用药物及使用方法药物剂量推注时间重复给药时间总量维持量利多卡因（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普罗帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min室上速的常用药物及使用方法药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效腺苷6mg-12mg静推1-2s40s20s90%ATP10mg-12mg静推1-2s≤20s20s90%维拉帕米（异搏定）5mg-10mg静推3-5min80s6h80%普罗帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg静推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg静推2-3min≤5min4-6h低于维拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵50mg静推3-5min90s5-10min美西律200mg静推3-5min8-12h70%心房颤动的常用药物药物剂量（首次）给药方法维持量转复率奎尼丁200mg1次/6小时，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小时，口服400mg/日50-90%索他洛尔80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛尔0.5mg/（kg·min）首剂量1min推注，维持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普罗帕酮（心律平）70mg150mg-300mg静推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地兰）0.4mg静推0.2mg/次急性心功能不全急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。急性左心衰：心源性肺水肿、心源性休克急性右心衰：心源性休克心衰临床表现引发急性心力衰竭的常见原因心脏病变非心脏病变冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急进型高血压病心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心包炎、急性心包镇塞、室间隔穿孔急性乳头肌功能不全、肺心病、肺栓塞各种先心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗心脏外伤及修补术后高血压危象慢性严重贫血甲状腺机能亢进症急性坏死性胰腺炎病因学的治疗是解决与改善心功能的主要手段！急性心力衰竭诱因①感染②剧烈的体力活动③过度的情绪紧张或激动④输血、输液过快或过量⑤急性失血或严重贫血⑥妊娠或分娩⑦急性冠脉供血不足⑧严重的心律失常（尤其是快速性心律失常）⑨抵制心肌收缩力或血管扩张药物⑩严重的水电解质失衡与酸碱平衡失调诱因的纠正和关注也是我们抢救治疗的关键!急性左心衰治疗药物镇静、镇痛：吗啡、安定、杜冷丁利尿：速尿、托拉噻米强心药物：洋地黄类：西地兰、毒K非洋地黄类：米力农、多巴酚丁胺、多巴胺茶碱：氨茶碱、多索茶碱、喘定血管扩张药：硝普纳、硝酸甘油、压宁定激素：地塞米松、甲强龙非药物治疗手段：体位、吸氧、轮流结扎四肢、插管（机械通气）、球囊反搏高血压危象[定义]高血压急诊（hypertensiveemergency）血压急性升高而影响机体脏器功能，可伴或不伴有脏器功能损害的一组临床综合症。[分类]第一类：高血压急诊（靶器官损害）；第二类：高血压亚急诊（无靶器官损害）。处理关注要点：1.血压升高的幅度；2.靶器官功能损害后果；3.降压治疗下降幅度；4.靶器官功能恢复情况。高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官进行性损害的临床表现（高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层）。需静脉用药、在30～60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。《中国高血压防治指南2005》《中国急诊高血压诊疗专家共识2010》高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；降压治疗第一目标：30～60分钟将血压降低到一个安全水平；1小时内降低平均动脉压不超过25%；初1小时内降低约10%，随后2～4小时再降10～15%，主动脉夹层例外降压治疗第二目标：在此后的2-6小时内降压至160/100～110mmHg，避免过度降压；降压治疗第三目标：如果可以耐受该血压且病情稳定，此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，目前没有明确的证据支持快速降压；但接受溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，绝不应低于160/100mmHg；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10µg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100µg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400µg/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8µg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6µg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效负荷量：500µg/kg/min维持量：300µg/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次急诊高血压静脉用药配制硝普钠（50mg/支干粉）：50mg+NS50ml从0.6ml/h开始（10～200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：50mg+NS40ml从0.6ml/h开始（10～200ug/min）乌拉地尔（压宁定、利喜定50mg/10ml）：250mg(50ml)从1.2ml/h开始（100～400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS40ml从2ml/h开始（2～8mg/h）常用降压药物静脉制剂的特点药品特点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为β阻滞剂，受所有β阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率2µg/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早期使用时，增加死亡率。乌拉地尔降压作用明显，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂