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心血管疾病护理评估Cardiovasculardiseasenursingassessment南京医科大学附属南京医院南京市心血管病医院常芸护士的核心能力•1998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。•评估能力是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价。护理人才的核心能力•批判性思维能力•沟通和合作能力•评估及观察能力•操作技术或动手能力•创造能力•学习能力•解决问题能力或临床推理方法•科研能力•管理/领导能力白玫,沈宁.试述护理人才的内涵[J].中华护理杂志,2003,38(10):828-830.观察什么护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的概念护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论生理需求安全需求归属感需求尊重需求自我实现需求马斯诺需求层次论编码意图媒体接收解码理解反馈干扰发送者接收者信息沟通的过程护理程序的特点•以护理对象为中心：个性化护理•有特定的护理目标：解决病人的健康问题•具有循环性、动态性•具有组织性、计划性•互动性与协作性•以科学理论为依据护理程序的步骤•护理评估nursingassessment•护理诊断nursingdiagnosis•护理计划nursinplanning•实施implementation•评价evaluation护理评估的意义•是为患者提供高质量的个体化护理的基础；•为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；•入院评估和随进评估；•有助于及时发现病情变化，发现新的护理问题；收集资料目的-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料资料的分类•主观资料：是病人的主观感受；•客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征；收集资料资料的来源•直接来源：病人•间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员门诊、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料收集资料的内容一般资料：姓名、年龄、性别、文化程度、职业、民族、宗教信仰患病及治疗经过：发病情况、主要症状；既往检查、治疗经过；与循环系统相关的疾病心理社会资料：一般心理状态；性格特征；角色转变；对疾病与健康的认识；应对能力及家庭对其支持情况生活史及家族史：居住地点、条件；饮食习惯及食谱；日常生活的规律性及自理程度；家族史收集资料的方法•观察•交谈•护理体格检查•阅读相关资料按Maslow的需要层次论分类•生理的需要：饮食、排泄、睡眠、性•安全的需要：病情、用药、活动、卧位•归属感的需要：社会、家庭、单位、医院•尊重的需要：保护隐私、主动告知或征求意见•自我实现的需要：生活自理、实现疾病自我管理、回归家庭和社会整理与分析资料•分析与核实•记录资料：入院评估护理记录护理评估•病史•身体评估•实验室及其他检查病史•患病及诊治经过：起始情况、时间、诱因、症状特点、伴随症状、并发症、主要检查结果、治疗经过和效果，是否遵从药物治疗或非药物治疗。•目前状况：主要不适及病情变化，日常活动、饮食、睡眠、排泄、营养状况有无改变。•相关病史：危险因素、疾病史、家族史。病史心理-社会状况病人角色：冲突、减退、强化、缺失心理状态：焦虑、抑郁、恐惧、悲观性格特征：A型性格社会支持系统：家庭、单位、社区病史生活史个人史：居住条件和职业影响；生活方式：饮食习惯、有无便秘、生活规律性、自理程度、运动形式及活动量、有无烟酒嗜好；视：精神状态、面部表情、体位、衣食住行的一般状况等听：心率、杂音、呼吸音、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、震颤、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到病室、患者散发的各种气味身体评估身体评估一般状态：生命体征；疼痛；面容与表情；体位；体重；体重指数BMI;皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、水肿；胸部检查：肺部听诊有无干湿罗音；心脏血管检查：望、触、叩、听；腹部检查：有无腹水、肝颈静脉返流征；疼痛评估全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）在2000年制定了疼痛管理新标准。医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准。疼痛-第五生命指征病人有权利要求重视其疼痛的诊治；在医院门诊/病房要严格记载。-PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.数字疼痛分级法(Numericratingscale,NRS)轻度012345678910中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛面部表情评分法（FacesPainScale,FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度BMI值的测量与标准•BMI=体重/身高2类别男女高危险范围（肥胖）27.827.3边界危险范围（轻度肥胖）25.0-27.724.5-27.2适宜范围（普通）19.0-24.918.0-24.4低范围（消瘦）17.9-18.915.0-17.9实验室及其他检查血液检查：血常规、血脂、心肌酶、电解质、肾功能、血糖、心肌肌钙蛋白、脑钠肽等；心电图（EKG)：是专科最常采用的无创检查之一动态心电图（Holter)：连续24-72小时心电监测运动心动图：负荷状态（平板、踏车）下心电图变化动态血压（ABPM):设定间隔时间测量并记录24h实验室及其他检查影像学检查•X线检查：显示心脏、大血管的外形；•CT检查：高速和螺旋CT，心脏血管检查；•MRI检查：心肌病、心包疾病、主动脉瘤诊断；•超声心动图（UCG）：心脏内部结构，血流的方向、速度，瓣膜的活动度；•放射性核素检查：静息、药物心肌显像判断缺血•心导管术和血管造影检查：有创，准确实时评估•皮肤评分：被迫端坐、皮肤水肿•跌倒评分：低蛋白血症、低钾血症（静脉使用利尿剂）、体位性低血压（三联降压）、镇静药•心功能评估：NYHA分级和KILLIP分级•心律失常评估：危险程度•活动能力评估：绝对卧床、限制活动•自理能力评估：完全补偿、部分补偿•静脉通路和管道：护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理。诊断性推理牵涉到对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。感谢聆听！