131I治疗甲状腺癌

131I治疗甲状腺癌一、概述甲状腺癌的发病率约为0.5-25/10万/年，女性为5-9/10万/年，男性2-4/10万/年。女性发病率略高。地区之间的发病率也存在较大差别，美国的发病率较高，我国，印度等亚洲国家发病率较低。大多数甲状腺癌恶性程度较低，病程发展缓慢，只有较少比例的甲状腺癌恶性程度较高（如未分化癌），病程进展较快，整体只有约2-10%的甲状腺癌患者因癌肿本身导致死亡。甲状腺癌从病理学上分为4型，即：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。乳头状癌和滤泡状癌分化程度较高，具有摄取碘的功能，因此称为分化型甲状腺癌（Differentiatedthyroidcarcinoma,DTC），占甲状腺癌的70%左右，是131I治疗的适应证。髓样癌（起源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素）和未分化癌分化程度低，不具有摄取碘的功能，因此称为非分化型甲状腺癌，原则上不适合131I治疗。也有依据邻居效应进行治疗的报道。二、131I治疗甲状腺癌目前被公认为最佳的分化型甲状腺癌的治疗方案是：131I治疗甲状腺癌分两部分内容：（一）131I去除残留甲状腺组织（又称“清甲”治疗）；（二）131I治疗甲状腺癌转移灶。手术+131I治疗+甲状腺激素抑制治疗（一）清甲治疗1、意义⑴降低复发率及转移率；⑵有利于131I扫描，发现转移病灶；⑶有利于131I治疗转移病灶；⑷便于治疗后检测Tg进行随访。由于甲状腺乳头状癌常为多灶性生长，研究证明：术后残留甲状腺组织中，约30%-60%有微小病灶存在，是导致复发和转移的根源。临床研究证明：⑴仅手术：复发率约32%⑵手术+甲状腺素抑制治疗：复发率约11%⑶手术+131I治疗+甲状腺素抑制治疗：复发率仅2.7%2、适应证中、高风险分化型甲状腺癌术后患者，证实有残留甲状腺组织者均应做清甲治疗。⑴甲状腺摄131I率大于1%；⑵甲状腺扫描有明确甲状腺残留组织显影（不主张做）。3、禁忌证⑴妊娠期和哺乳期妇女；⑵甲状腺术后伤口未完全愈合者；⑶肝肾功能严重损害者；⑷WBC3.0×109/L者。4、治疗前准备停服甲状腺素制剂及含碘量高的药物和食物，使TSH升高到大于30uIU/ml再进行治疗。如果按上述准备4-6周后TSH仍达不到大于30uIU/ml水平时，也可直接行清甲治疗，这种情况可能是残留甲状腺组织过多，或有功能性转移灶，所分泌的甲状腺激素抑制了TSH的水平所致。有条件时也可注射hTSH（人工合成TSH），以提高血TSH水平，刺激残留甲状腺组织和转移病灶摄取131I。用法：0.9mg肌肉注射，连用两天。也有报道采用抗甲状腺药物如他巴唑10mgTid连服一个月，以减少甲状腺素合成，使内源性TSH分泌增多，增加131I的摄取，但此方法费时，且抗甲状腺药物本身可抑制功能性甲状腺组织摄131I，本人不推荐应用。测甲状腺激素：TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、超声、胸片等。甲状腺摄131I率。综上所述，最佳的清甲治疗时机是：⑴术后刀口愈合⑵测TSH＞30uIU/ml。一般要求术后４－６周后治疗，但只要达到上述条件，术后刀口愈合后即可治疗。5、治疗方法（1）治疗剂量①常规给予100mCi②青少年、育龄妇女、肝肾功能不全者，可酌情减少剂量③已发现有明确转移灶者，可将剂量增加到150-200mCi④如术后残留甲状腺组织超过一叶，或最高吸131I率30%，需减少剂量至70mCi，或建议再次手术后再行清甲治疗（2）清甲治疗后5-7天做全身扫描，以寻找转移灶及了解残留甲状腺组织的多少。（3）清甲一周后（有主张及时或三天后）给予甲状腺素制剂进行抑制治疗。6、疗效及影响因素（1）清甲成功的判断标准：①甲状腺部位摄131I率1%；②131I显像甲状腺不显影。（2）疗效：一次清甲治疗成功率85%。未清除彻底，可增加剂量行二次治疗（3）影响疗效的因素：①清甲时间：术后清甲时间越早成功率越高；②131I用量：大剂量（100mCi），较小剂量（100mCi）成功率高。③TSH水平：TSH50mIU/L成功率高，反之低；④有转移灶时成功率低。7、随访一般治疗后3-6个月随访，随访前停用甲状腺制剂4周。低风险患者可不停甲状腺制剂。随访内容：测Tg、TgAb、甲状腺激素、TSH、131I摄取率、甲状腺及全身131I显像、血常规、肝肾功能、颈部超声、胸片等。如随访证实清甲成功，全身未发现转移灶，Tg2ng/ml，则一年后再随访，再阴性则2年后随访，之后随访时间间隔逐渐延长，直至终生。8、不良反应及处理（1）对唾液腺的影响唾液腺可摄取131I，大剂量131I的辐射可致唾液腺炎，研究证实，服170mCi,300mCi,500mCi,唾液腺损伤的发生率分别为28%，30%和60-80%。唾液腺炎的症状为：口干，局部疼痛，严重者可出现味觉改变，吞咽困难等，可通过咀嚼酸性食物减轻症状，如VitC、酸楂等。国外报道认为治疗前给予Amifostin对唾液腺有保护作用，25例病人用Amifostin后唾液腺功能未发生损伤。（2）胃肠道反应胃粘膜可摄取131I，给予大剂量131I后常出现胃肠道不适症状，主要表现为中上腹不适、恶心、呕吐、纳差等，早则服后12小时，晚则48小时后出现。一般持续1-2周，对症处理后均可改善和恢复。（3）对造血系统的影响造血系统对射线最敏感。给予大剂量131I后可致骨髓抑制，有报道称口服200mCi131I后，约35%患者出现Hb降低，10%WBC减低，3%血小板计数减低。这种抑制大多出现在治疗后4-6周，多为一过性，可不作处理。偶尔可见WBC减低达一年之久，可用升白药物对症处理。有报道大剂量131I治疗后发生急性白血病，但极为少见。（4）对性腺及生育能力的影响大剂量131I治疗是否影响生育，所育子女是否发生先天性畸形，是育龄病人关心的问题，结论是目前所用的治疗剂量长远看尚不会引起性腺损伤，不会影响生育，但在治疗后近期，生殖系统可能会出现一些可逆性损害，如男性精子缺失，女性FSH水平升高，致暂时不育或不孕。所以建议131I治疗后女性一年内，男性半年内暂时不要生育。另外，大量研究证实，大剂量131I治疗后对遗传无影响，所育子女先天性畸形的发生率不高于普通人群。（5）对泌尿系统的影响131I经泌尿系统排泄，但到目前为止，尚未见损害肾脏的报道，有报告称可致急性膀胱炎。（6）骨质疏松：有报道称，大剂量131I治疗后，可出现骨质疏松，可能的原因有：①甲状旁腺功能受损②长期应用大剂量甲状腺素甲状腺激素影响骨矿物质代谢，致骨矿物质丢失，产生骨质疏松。有报告认为T4可使骨吸收增加，降低骨小梁骨量，使骨密度下降。③女性患者E2水平降低，致骨质疏松，出现骨质疏松可补充钙制剂治疗。（二）131I治疗甲状腺癌转移灶1、原理DTC转移灶也具有摄碘功能，可应用131I进行内照射治疗。2、适应证清甲治疗后，检测血清Tg水平升高者，如：服用甲状腺素治疗，TSH被抑制时，Tg5ng/ml，或停用甲状腺素治疗，TSH升高时，Tg10ng/ml，均提示体内有复发或转移病灶，是131I治疗的适应证，如131I显像发现有功能性转移灶，更是131I治疗的指征。3、治疗前准备同清甲治疗4、治疗方法（1）治疗剂量成人剂量：国内多根据病灶转移部位确定131I剂量：甲状腺床复发或颈部淋巴结转移：100-150mCi肺转移：150-200mCi骨转移：200mCi或以上儿童及青少年剂量：有关儿童及青少年131I治疗剂量的报道较少，一般认为给予的剂量应小于成人，Dottorin、ME报告了75例儿童及青少年DTC患者131I治疗的结果，其中大部分伴颈淋巴结转移，少部分有肺转移，7例小于10岁的患儿，给予131I的平均剂量为136.62mCi，分1-3次给予，33例11-15岁的患儿，给予的平均剂量为201.15mCi，分1-7次给予，35例16-18岁青少年患者，给予的平均剂量为190.89mCi。（2）治疗剂量显像131I治疗后5-7天行全身显像，治疗剂量显像有助于发现转移灶。也可做为随访时判断疗效的依据。（3）甲状腺素抑制治疗131I治疗后及时给予甲状腺素进行抑制治疗，一般要求TSH水平尽量降低，低风险患者TSH控制在0。1-0。5，中高风险患者控制在0。1左右。而FT3、FT4水平在正常高限。5、随访及疗效判断（1）随访一般治疗后4-6个月随访，随访内容及注意事项同清甲治疗（2）评价疗效的标准对疗效的评价分为如下三种情况：治愈好转无效颈部肿块消退，X线摄影两肺阴影消失，131I或18F-DG全身显像未见异常放射性摄取情况；血清Tg2ng/ml病灶缩小血清Tg降低至10ng/ml以下病灶大小及摄131I功能无明显改变血清Tg仍10ng/ml。（3）治疗效果上海第六人民医院总结了312例131I治疗甲状腺癌转移灶的疗效（见表Ⅰ）表Ⅰ：312例分化型甲状腺癌转移灶131I治疗疗效统计转移部位例数治愈率（%）好转率（%）无效率（%）淋巴结18750.8（95）47.6（89）1.6（3）肺7819.2（15）74.4（58）6.4（5）骨474.3（2）87.2（41）8.5（4）合计31235.9（112）60.2（188）3.8（12）（4）影响疗效的因素影响疗效的因素较多，除与转移部位有关外，其它还有：病理类型、临床分期、年龄等。病理类型：对分化型甲状腺癌效果佳，在分化型甲状腺癌中，乳头状预后优于滤泡状。临床分期：LinJD对741例DTC患者131I治疗后进行回顾性分析：临床Ⅰ期（466例）的5年和10年生存率分别为98.1%和95.6%，临床Ⅲ期（114例）5年和10年生存率分别为92.3%和84.3%。年龄：ZidanJ对82例DTC131I治疗患者随访3.8-24年（平均11.4年），按年龄分组：年龄40岁者生存率为96%，而50岁者生存率则为32%；HallwirthU等报道18例儿童及青少年DTC患者，术后经131I治疗，随访25年，全部存活，由此可见年龄越少，预后越好三、几个需要明确的问题或需要进一步探讨的问题（一）需要明确的问题1、关于Tg判断疗效的界限和影响因素手术加清甲治疗后，如体内无残留的功能性甲状腺组织，血清Tg水平，理论上应完全消失或处于极低水平（0.01ng/ml）。⑴一般在抑制状态下（应用甲状腺激素），Tg1ng/ml，刺激状态下（停用甲状腺激素）Tg2ng/ml,为治愈。⑵抑制状态下Tg5ng/ml,刺激状态下Tg10ng/ml，或Tg升高大于之前的2倍以上为可疑复发，应密切观察。⑶抑制状态下，Tg5ng/ml，刺激状态下Tg10ng/ml，为明确复发的标志，应行131I全身显像或其它影像学检查，寻找复发或转移病灶。或直接给予治疗剂量的131I进行经验性治疗，一周后显象，更易于发现病灶。Tg诊断DTC复发或转移的灵敏度约55%-78%，特异性70%-78%，Tg检测的准确性受很多因素影响，如检测技术，Tg-Ab的影响等。由于10-40%的DTC患者Tg-Ab呈阳性，因此可造成Tg呈假阴性，另外如DTC患者体内持续存在甲状腺残留组织，也可出现Tg的假阳性。2、关于131I显像的合理应用131I显像分为诊断剂量显像和治疗剂量显像两种。诊断剂量显像的价值是：寻找残留甲状腺组织或转移灶；确定转移灶是否具有摄131I功能。但其缺点是：可能产生“顿抑”或“击晕”效应（大于3mCi）；对转移灶的诊断能力较差。治疗剂量显像的优点是：能更好地显示转移病灶；因此上述两种显像的合理应用方法是：已确定必须行131I治疗者，包括清甲治疗和转移灶治疗，治疗前不做诊断剂量显像，待治疗后行治疗剂量显像。病情已缓解，仅为了随访观察时，可做诊断剂量显像，或者可疑病灶，确定其是否具有摄碘功能时，也可做诊断剂量显像。3、关于转移灶的探查颈部淋巴结---超声肺部----------X线胸片或CT骨------------全身骨显像上述方法灵敏度高，但特异性好的方法是131I显像。此外必要时也可做99mTc-MIBI显像，或PET显像。（二）