131I治疗分化型甲状腺癌

131I治疗分化型甲状腺癌背景131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年历史，我国开展此项工作已近50年；已成为治疗DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。在随访中，Tg≥10ng/ml；或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率。131I去除甲状腺治疗的意义1.减少复发率及死亡率2.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转移灶3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出。131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。适应证①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。DTC(TNM)分期自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》禁忌证①妊娠期和哺乳期妇女。②甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。③肝肾功能严重损害，WBC3.0×109/L。患者准备停服甲状腺片或L-T44~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食（饮食碘50μg/d）1-2周。治疗常规给予131I3.7GBq（100mCI）。清甲治疗后5~7天行全身显像。如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，抑制DTC细胞的转移和生长。注意事项：①为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。②服131I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。③服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。④在清甲治疗后女性1年内、男性半年内避孕。⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。⑥大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。⑦少部分接受大剂量131I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。疗效判断与随访1）清甲成功的判断标准:甲状腺床吸131I率1%，131I显像甲状腺床无放射性浓聚。2）一般在治疗后3-6月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用131I治疗，如清甲完全未发现转移则1年后随访，若为阴性则2年后随访，若还为阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身。若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗推荐全甲状腺切除术为DTC的主要手术方式理由：术后用放射性碘治疗降低复发率和死亡率放射性碘治疗的成效取决于残余甲状腺组织量如甲状腺组织残留2g放射性碘治疗的成功率可达94％如大部分甲状腺存留，成功率仅可达68%德国内分泌外科医师协会(CAEK)的治疗指南SJGoldsmith131I去除组35年复发率8%，未去除组复发率40%SJGoldsmith131I去除组35年死亡率为0，未去除组高达8%二、131I治疗DTC转移灶可以根据病灶转移部位确定131I剂量：甲状腺床复发或颈部转移可给予100~150mCI；肺转移150~200mCI；骨转移200~250mCI。疗效判断治愈：全身131I显像无病灶；Tg10ug/L;X线或B超检查原病灶消失。有效：原吸131I病灶数减少或吸碘下降，无新病灶出现，Tg≤10ug/L;X线或B超检查原病灶数减少或缩小无效：出现新病灶或原病灶增大；Tg增高X线或B超检查原病灶数增加或增大。DTC治愈标准无病状态:没有存在肿瘤的临床证据,没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时,甲状腺床以外均无碘摄取),在缺乏干扰性抗体的情况下,用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)。新版临床指南。[Thyroid2006,16(2)]治疗方案对预后的影响单纯手术，复发率32%手术+甲状腺激素复发率11%手术+131I+甲状腺激素复发率2.7%单纯手术死亡率是手术+131I的3.8-5.2倍Mazzferri报道576例分析1322例无远处转移的DTC复发率131I治疗DTC转移获CR淋巴结转移68%肺转移46%骨转移7%META分析数据放射防护问题1.病人必须在有专门防护条件的病房治疗2.病人的尿及排泄物应按卫生防护要求处理。3.中华医学会2004《临床技术操作规范核医学分册》：体内存留的131I活度≤1110MBq(30mCi)美国核监管委员会（NRC）：体内存留131I的活度≤1110MBq；或1米距离的照射量率≤7mR/h家属、医护人员与病人接触时间病人体内131I量(mci)相距1m允许接触时间（h）1110(30)1110-1850(30-50)1887-3700(51-100)3737-9250(101-250)42¾½