第十章 精神分裂症及其他精神病性障碍

第十章精神分裂症及其他精神病性障碍第一节精神分裂症的概述第二节精神分裂症的病因学第三节精神分裂症的治疗第四节其他精神病性障碍第一节精神分裂症的概述徐×，男，34岁，北京人，未婚，无业。1996年（26岁）无诱因缓慢出现敏感多疑的现象，疑心有人要害自己，平时害怕上街，坐车时不坐在前排，怕背后有人害自己。曾经多次调换工作。98-99年，病情略微有所缓解，能安心工作。03年3月爷爷去世，导致病情加重，乱说话，说人死后有鬼魂，出现担心、恐惧、自言自语、凭空与人对话，看到他人看不到的东西。一直认为有人害他。曾经入住院，并被诊断为“分裂症”。服药后病情有所好转，基本如病前。仍然有疑心，但基本能正常工作。自2004年9月底，家人发现其病情又出现波动，在家里乱给人打电话，情绪易激动，经常发脾气，坐立不安，10月初，出现发呆、发愣、不与人交流的现象，睡眠和饮食都很差，再次出现凭空与人对话、怀疑自己被跟踪被监视等现象,入院观察。一.定义ccmd3本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。二.诊断标准【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。CCMD-3DSM-Ⅳ-TR三.分类偏执型分裂症青春型（瓦解型）分裂症紧张型分裂症单纯型分裂症未定型分裂症其他型或待分类的精神分裂症偏执型分裂症混乱型分裂症紧张型分裂症未定型分裂症残余型分裂症8CCMD-3临床分型偏执型：以妄想为主，常伴有幻觉，为最常见的类型，约占住院精神分裂症患者的40～60%。发病年龄较晚，起病较缓慢，病初表现敏感多疑，逐渐发展成妄想，并有泛化趋势，妄想内容日益脱离现实。青春型：常在青春期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主，可以表现明显的思维散漫或思维破裂、情感到错、不协调性精神运动性兴奋和行为怪异。症状具有下列特点：一过性；行为怪异和色情症状明显；不协调症状明显。紧张型：临床相以紧张综合征为主。大多数起病于青春期，起病较急，病程多呈发作性，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。单纯型：以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，无明显的阳性症状；社会功能严重受损，趋向精神衰退；起病隐匿，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。DSM-IV-TR:各类型的特点妄想型:妄想和幻觉通常是这一类型的主要症状，或频繁出现幻听，没有明显的混乱性言语，混乱性行为或紧张性行为，淡漠或不适宜的情感等。混乱型:明显的言语和行为混乱、淡漠或不适宜的情感，如在不适当的场合愚蠢地大笑。如果出现妄想或幻觉，它们倾向于更加支离破碎，不系统。紧张型:除了保持固定姿势（蜡样屈曲）、行为过多等异常运动反应，有时还在脸部和躯体上表现出不固定的奇怪行为，包括面部扭曲。残留型:至少有过一次精神分裂症发作，但不再出现主要症状，症状包括社会性退缩、古怪想法、不活跃以及平淡感。偏执型分裂症符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。33岁精神分裂男子被父母关在铁笼中8年青春型（瓦解型）分裂症符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。紧张型分裂症符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。单纯型分裂症(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；(2)社会功能严重受损，趋向精神衰退；(3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。未定型分裂症(1)符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状；(2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。本型又名混合型或未分型。其他型或待分类的分裂症符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准。分裂症后抑郁分裂症缓解期分裂症残留期慢性分裂症衰退期第二节精神分裂症的病因一、生物学原因遗传学研究（双生子、收养研究）神经生物学（多巴胺、五羟色胺）脑结构和功能分裂型人格障碍与精神分裂症存在某种遗传上的联系二、心理社会因素高危儿童研究家庭与复发生活压力三、素质-应激综合模型罹患精神分裂症是生物易感素质与环境因素共同作用的结果。第三节精神分裂症的治疗一、药物治疗氯丙嗪Chlorpromazine冬眠灵、氯普马嗪、可乐静氟哌啶醇Haloperidol氯氮平clozapine不同的药物对不同的精神症状有着相对的选择性，不同的药物用在不同的病人身上，疗效也有很大的差异。二、心理治疗支持性治疗认知治疗行为治疗家庭治疗三、康复措施提高家人对精神分裂症治疗和康复的认识鼓励消除精神症状的患者尽早的回归社会建立社区服务网络和定期复查第四节其他精神病性障碍一、偏执性精神障碍二、急性短暂性精神病三、感应性精神病四、分裂情感性精神病五、其他或待分类的精神病性障碍一、偏执性精神障碍偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者较多。【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。【说明】CCMD-3中偏执狂（妄想狂）与偏执状态（类偏狂）已合并为一个诊断，使用同一编码，这与ICD-10和DSM-4一致。偏执性精神障碍的临床分类被害妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、夸大妄想和疑病妄想等。疾病特点起病年龄：一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前性格：多具有固执、主观、敏感、猜疑、自尊心强、好强、自我中心、自命不凡等特征。病程：多呈持续性，有的患者可能终生不愈。偏执性精神障碍的可能病因一般认为本病是在个性缺陷的基础上遭受刺激而产生。生活环境的改变，可能会诱发妄想性障碍。老年人中出现的感官功能缺陷也易伴发妄想症状。与精神分裂症的鉴别除了临床表现不具备精神分裂症的典型症状外，情感一般保持完好，在不涉及妄想内容时，患者的行为态度和言语均正常。也很少出现衰退。治疗和预后抗精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的作用。必要时可使用长效针剂。心理治疗对妄想的作用不佳。老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。二、急性短暂性精神病急性短暂性精神病指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。【症状标准】精神病性症状，至少需符合下列1项：(1)片断妄想，或多种妄想；(2)片断幻觉，或多种幻觉；(3)言语紊乱；(4)行为紊乱或紧张症。【严重标准】日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已数小时到1个月，或另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。分裂样精神病旅途性精神病妄想阵发（急性妄想发作）分裂样精神病符合分裂症的各项诊断标准，但符合症状标准的持续时间不到1个月。旅途性精神病指一种病前存在明显的综合性应激因素（如精神刺激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等），在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病的精神障碍，主要表现为意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至1周内可自行缓解。诊断应排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。【症状标准】在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病。病前有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综合因素作用。常可出现意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。【严重标准】社会功能严重受损，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至1周内自行缓解。【排除标准】排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。妄想阵发（急性妄想发作）一般无明显发病诱因，常突然急性起病，多在1周内症状达到高峰，以短暂妄想为主，可有情感和行为障碍。多见于青壮年，不发生于儿童，50岁以后罕见。【诊断标准】(1)符合急性短暂性精神病的症状标准。以突然产生多种结构松散，变换不定的妄想为主，如被害、夸大、嫉妒，或宗教妄想。可伴有恍惚、错觉、短暂幻觉、人格解体，或运动增多或减少；(2)病程短暂，但部分病例病程可长达3个月；(3)排除反应性精神病、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，或有持续性幻觉与特征性思维障碍的分裂样精神病。三、感应性精神病以系统妄想为突出症状的精神障碍，往往发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、姐妹、夫妻、师生等），其妄想内容相似。【症状标准】(1)起病前已有一位长期相处、关系密切的亲人患有妄想症状的精神病，继而病人出现精神病，且妄想内容相似；(2)病人生活在相对封闭的家庭中，外界交往少。被感应病人与原发病人有思想情感上的共鸣，感应者处权威地位，被感应者具有驯服、依赖等人格特点；(3)以妄想为主要临床相。【严重标准】社会功能严重受损。【病程标准】病程有迁延趋势，但被感应者与原发病者隔离后，被感应者可缓解。【排除标准】排除偶然同时或先后发病，但彼此没有明显影响的病例。【说明】偶尔一位存在妄想症状的精神病人，可导致多个与之长期相处、关系密切的亲人发生类似病症。四、分裂情感性精神病指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。【说明】如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。五、其他或待分类的精神病性障碍周期性精神病这是一组急性起病，反复发作，症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以及思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍，病程短暂，抗精神病药物疗效不显著，多见于青少年女性。如果常与月经周期相联系，则称月经周期性精神病。【症状标