教师资格定期注册申请表(空白)

附件：教师资格定期注册申请表所在单位：莱芜市莱城区羊里镇王石小学报名号：324649姓名王纪水性别男民族汉族有效身份证件类型身份证有效身份证件号码370919195902221511出生日期1959-02-22教师资格证书号码963710321002651教师资格种类小学教师教师资格证书任教学科无发证日期1996-12-30发证机关莱芜市莱城区教育局参加工作时间1979-05-12教师职务（职称）小学高级级教师本单位聘用起始日期2007-07-01现任教学段小学现任教学科语文注册类型第1次注册手机号码[phone]电子信箱[e-mail]通讯地址莱芜市莱城区羊里镇王石小学邮政编码271118承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。本人签字：年月日定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因）1.具有与任教岗位相应的教师资格口具备口不具备2.聘用合同或录用通知口具备口不具备3.遵纪守法，师德良好口具备口不具备4.试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次口具备口不具备5.完成国家规定的教师培训学时口具备口不具备6.未中止教育教学和教育管理工作口具备口不具备7.省级教育行政部门规定的其他条件口具备口不具备所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。学校负责人签字：公章年月日注册机构意见年月日公章注：本表一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由注册机构归档保存。