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第十—章呼吸系统的心身疾病1.呼吸系统心身疾病概念：此系统直接与外界接触，常因感染、过敏或吸入有害物质，在此基础上心理社会因素对呼吸系统功能产生影响，因此导致疾病状态。2.呼吸系统心身疾病分类：支气管哮喘、声带功能障碍、神经性咳嗽和过度换气综合征等。3.本章重点：介绍支气管哮喘和过度换气综合征的心身问题及临床干预策略。第一节过敏性哮喘(asthma)第一节过敏性哮喘1.哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，因此引起气道狭窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽2.1950年，亚历山大提出哮喘是呼吸系统经典的心身疾病。哮喘本质：是过敏性炎症引起的慢性气道病变3.按病因哮喘分三类：过敏性(allergic)、，特发性(idiopathic)、其他型4.哮喘流行病学：①过敏性，占哮喘症60％，多儿童期起病，有家族史，常伴特应性过敏症，30％左右可进人成年期，一般不会引起死亡②特发性，占哮喘症的30％，多婴幼儿或大于40岁的成人起病，无家族史，诱因不清，可变成慢性，甚至引起死亡③其他型，占哮喘症的10％（一）心理社会病因1.哮喘原因：复杂且因人而异。许多不同的触发因素，除变态反应、感染、生化因素之外，心理社会因素也被认为起着始动机制的作用2.支气管哮喘发病的关键是支气管平滑肌的高反应性，一般认为，情绪因素是通过自主神经系统(迷走神经)而引起哮喘3.心理社会因素与过敏性抗原的联合作用，是引发哮喘的重要原因，其中精神刺激是支气管哮喘发作的重要环节①1958年，Williams在487例哮喘患者中发现，仅29％的病例的诱发原因显然是外源性过敏所致，40％为呼吸道感染，80％的病例是精神因素所致。在心理社会因素中，社会因素如家庭矛盾、学业问题和工作问题等都会通过对患者心理状态特别是情绪的影响而导致疾病发作。情绪可以直接导致哮喘的发作。过度焦虑、愤怒等均可导致哮喘的发作，长时间处于精神压抑或焦虑状态，会诱发哮喘的发作。一、哮喘发病社会心理因素和发病机制②Sacher认为情绪过度紧张，使情绪中枢所处的大脑皮质边缘系统抑制下丘脑神经分泌细胞，继而抑制脑垂体促肾上腺皮质激素分泌，肾上腺皮质激素的分泌也减少，促使哮喘发作。③研究还证实，情绪状态刺激大脑，可引起躯体内脏反应(包括支气管收缩反应)，促使哮喘发作。④发现情绪诱因哮喘频度高低依次为：焦虑、愤怒、抑郁、恐惧、兴奋。4.情绪导致哮喘发作两种模式：①第一种：情绪发病，是由不良情绪导致哮喘发作。•情绪发病模式又分两型：直接型和间接型。直接型是在不安、生气时突然涌出的感情与发病直接相关，例如，外出突然发觉忘了携带吸入药时，就会变得不安，进而发病；或者吵架之后，怒火无法平息时也会发作；间接型是长期处于焦躁、不安和压抑等情绪状态下，蓄积的压力导致疾病②第二种：情绪——行为联动方式发病，是不良情绪通过一定行为后致病。由于不满、不安等情绪促使患者为满足期望而付出超强的努力，但努力的结果并不能让患者满意，而且使其心力交瘁，身心疲惫，诱发哮喘发作。5.个性与哮喘发作有研究者对哮喘患者进行了CML测验，发现多数患者都可以归入神经症和心身疾病的范围。①应用矢田、Gilford性格量表检查，显示患者有情绪不稳定和内向的特征。②Matera画人测验结果显示，患者有寻求援助和保护的迹象，很少有敌意或攻击他人的倾向③洛夏Rorschach墨迹测验，患者呈内向型，情绪表达贫乏，期待能被他人接受以及欲望过高。④研究认为支气管哮喘患者的主要个性心理特征是：内向、情绪不稳定、被动和好高骛远等。还有研究认为，自我克制，情绪压抑，内敛性强的性格，即所谓“C型行为”特征者易患哮喘。⑤也有研究认为支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型，约有50％的患者有乞求他人(特别是母亲及其替代者)保护的潜意识愿望6.行为主义学派哮喘发作===情绪应激+憋气体验===条件反射7.精神分析学派哮喘是强烈的欲望未能达到满足，从而使情感受到压抑，但又不能以哭泣或叫喊来表达，于是便转成哮喘发作，认为哮喘是“被压抑的、为了得到帮助的呼喊”1.I型超敏反应I型超敏反应并不能解释气道高反应性等现象的全貌。气道炎症是哮喘的病理基础，气道高反应性为哮喘特征之一，是气道炎症的结果。气道炎症导致气道损伤，造成的上皮脱落、神经末梢暴露、微血管渗漏和平滑肌收缩等多种因素均使气道对刺激的反应性增强二．哮喘发病发病机制2.遗传因素常染色体llq、12q、13q上有控制IgE的反应性的基因，过敏性哮喘与第11染色体上DllS97的DNA多态性有关。3.环境中的诱发因素也与哮喘密切相关，如大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、花粉、屋尘、尘螨、动物毛屑、真菌及职业性抗原等均可引起哮喘4.儿童期呼吸道感染与哮喘发生也有密切关系，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激机体产生特异性IgE，也能直接刺激肥大细胞释放介质。5.精神刺激以及社会、家庭和心理等因素也可诱发哮喘，以下着重介绍心理社会病因学及相关诊断和治疗。三．身心反应特点1.心理问题几个方面：①紧张焦虑哮喘发作时呼吸困难，患者会产生濒死感，出现极度紧张、焦虑和恐惧状态，而焦虑和恐惧的情绪又会加重哮喘发作，形成恶性循环。在未发作时，也会因担心再次发作而紧张焦虑，特别是在接触过敏源、气候转冷等外在条件下，紧张焦虑加重，反而促发了哮喘的发作②消极情绪常感到孤独、敌对和无助③简要症状调查表BSI，成年哮喘患者躯体化、强迫症状、人际关系敏感、恐惧、焦虑、抑郁、敌对、偏执和精神病性因子分均明显增高④恐惧情绪主要来自以下几个方面：a)恐惧哮喘引起的死亡：当重度哮喘引起患者重度缺氧时，患者常烦躁不安，有濒死的感觉。其实，多数哮喘的死亡与治疗不及时或方法不当有关，如果患者的抗炎治疗适当或在哮喘急性发作时处理及时，完全可以避免死亡。b)害怕运动加重哮喘：因为担心运动会提高呼吸强度，并加重哮喘，患者过度地限制自身活动。其实，哮喘患者应该和正常人一样有充实的生活并尽可能参加一切正常活动。c)担心哮喘的预后问题：由于哮喘较难完全治愈，有的患者还会因此导致严重的肺功能障碍，因此患者对哮喘能否恢复，是否会留下后遗症而担心害怕。2.对抗治疗的心理①患者担心对长期服用糖皮质激素的副作用而产生恐惧心理②担心药物毒副作用，药物产生依赖。③ß受体激动剂可以引起心率增快、呕吐及肌肉颤动等反应，让患者感觉不适④对吸入疗法存在偏见，嫌吸入的方法太麻烦、不易掌握，误认为吸入疗法会使药物剂量越用越大，而对吸入疗法产生恐惧心理。3.自卑感和依赖感在学龄儿童和青少年哮喘患者由于家长教育方式不当，儿童对自己缺乏信心，对父母过分依赖，哮喘的突然发作常常使患者不能适应，更加感到恐惧和无助4.心理社会层面交互影响①心理层面，由于患病使患者回避应该面对的问题，缺乏应有的锻炼，心理依赖性增强，自立能力不足。如儿童患者因为曾发病，就被限制与小朋友玩耍，体育运动也不能参加，与同学接触减少，在心理上就丧失了独立的机会。儿童患者不管什么时候，都在父母的支配下生活，这种情况使患者将来参加社会生活时出现困难②在家庭层面，家庭要为患者支付医疗费用，而且哮喘发作常在黎明，会影响其他家庭成员的休息，可能会导致家庭成员之间的矛盾，而家庭关系不协调又会成为患者发病的原因，如家庭关系不能协调，患者就可能会被忽视或成为家庭矛盾的牺牲品③在社会层面，由于发病使患者工作受到影响，让患者很难适应工作环境，在发作较轻重返岗位时，要弥补落下的工作就要付出更多的努力。因此，即使有一点发作，因为担心影响工作就不去接受治疗，结果导致病情延误。这种结果又会引发更加严重的发病，不得不再次停止工作四．临床干预策略1.临床诊断应从身、心两个方面开展，除了症状表现外，心理社会因素2.临床症状和病史，即反复发作性气喘、胸闷、咳嗽和两肺可闻哮鸣音，发作有某种诱因，症状可因用支气管扩张药或自行缓解3.肺功能检查①FEV1时间肺活量降低，提示气流阻塞②支气管扩张试验吸入支气管扩张药后，降低的FEV1恢复15％为阳性，可作为哮喘的诊断依据③支气管激发试验测定FEV1或PEF简易最大呼气流速较吸药前降低20％以上，表示气道反应性增高，对职业性哮喘的诊断有重要意义。④皮内试验和点刺试验或通过体外测定血清中特异性IgE来检测和确定过敏原，但均有一定局限性。4.日本心身医学先驱吾乡提出诊断标准：①客观检查和患者叙述的发作中的痛苦不符合，患者缺乏治疗愿望②没有呼吸道感染，也很少有分泌物，发作时有轻度呼吸困难、咳嗽，并诉说在吸气时有呼吸困难的感觉③住院后症状容易消失，出院后很快发作④在一定条件下，如想到手边没有药时，必定引起发作⑤患者对于该病预后过分悲观⑥患者在发病前后患有其他心身疾病或神经症。5.分析社会心理因素：①发病前有无丧失亲人等重大应激事件；②发病前有无就职、结婚、生育、下岗和职位变化等社会事件；③发病前有无人际关系冲突、生活环境显著变化；④发病与某一特定情景如节假日、考试和考核等有无直接关联；⑤哮喘发作的过程及患者对此的认识；⑥发作时患者的具体行为有哪些；⑦发作时家人有怎样的态度和行为；⑧没发作时患者的行为表现。从以上几个方面分析患者哮喘的可能诱因，为有效的心理干预做好准备。五．治疗1.药物治疗：①回避特性反应原及其他可能的诱因是治疗的基本原则。常规治疗包括抗炎和支气管扩张剂②糖皮质激素可阻止Th2型细胞因子合成和释放，抑制嗜酸性粒细胞增殖活化、抑制基因转录，诱导嗜酸性粒细胞凋亡从而抑制气道炎症。③ß2受体激动剂，如羟甲异丁肾上腺素(沙丁胺醇)、叔丁喘宁、非诺特罗(Fonoterol)等，吸入后可迅速扩张支气管，缓解支气管痉挛。④肥大细胞稳定剂色甘酸钠⑤白三烯受体阻滞剂安可来⑥抗组胺药酮替酚⑦茶碱类药物、氨甲喋吟、环孢霉素、三乙酰竹桃霉素(TAO)和金制剂等免疫抑制剂，对哮喘均有疗效ß2受体激动剂：如羟甲异丁肾上腺素(沙丁胺醇)、叔丁喘宁、非诺特罗(Fenoterol)肥大细胞稳定剂色甘酸钠白三烯受体阻滞剂安可来抗组胺药酮替酚2.心理干预：①门诊患者心理干预：a)告诉患者哮喘一旦发作不要强忍，尽快的接受合适的治疗b)在哮喘缓解时不要急于参与繁重或压力大的工作，因为一旦发作过一次，气管的过敏性就会增高，于是就会很容易再次发作。c)帮助患者评估他们面临的压力和生活状态，让患者形成宽松、自然的生活观，对压力大的患者教会他们腹式呼吸及自我放松训练等方法。②住院患者心理干预四个阶段：a)第一阶段，良好治疗关系的确立。建立良好医患关系是进行心理干预的基础，在临床问诊、身体检查和治疗、护理过程中，与患者进行有效的沟通，了解患者的心理困惑和与疾病有关的信息，向患者提供必要的预防和治疗知识等均可促进良好治疗关系的建立。b)第二阶段，解除压力，减轻症状。帮助患者认识心理社会因素和哮喘的关系，释放日常生活中压抑的不良情绪，对患者进行自我放松训练，让患者从压力状态中解脱，加上药物治疗的作用，患者逐渐感受到症状的缓解。c)第三阶段，促进对身心的进一步理解。与患者研讨其症状表现及发病过程，帮助其进一步理解人际关系问题、生活方式和学习工作问题等社会心理因素与哮喘发病的关系，让患者明确其对疾病的认知方式及自我防御机制和哮喘发作的关系，通过交流分析，形成对哮喘发作过程的正确认识。d)第四阶段，形成新的认知行为模式。在理解心身关系的基础上，帮助患者纠正认知错误，训练患者形成对人对己的正确态度，学会应对日常生活各种问题的方法，促进人格完善。③出院前准备a)因为出院意味着要重新承担社会责任，面临各种压力和问题，许多患者对出院有种种担心，所以出院前应进行适应性训练b)可以让患者回家住几天后再返回医院，告诉医生回家后的体会和感受，指导患者正确面对现实生活中的矛盾和问题，学会解决问题方法c)待患者能够适应工作生活时，再正式办理出院手续。第二节过度换气综合征(hyperventilationsyndrome)第二节过度换气综合征1.过度换气综合征表现为反复发作的意识丧失，但无癫痫、发作性睡病