医疗机构申报停业、歇业申请书

医疗机构申报停业、歇业申请书医疗机构名称：法定代表人（负责人）签字：医疗机构登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日机构名称上级主管部门开业日期年月日地址所有制形式（1）全民（2）集体（3）个体（4）民营（5）其他（）服务对象（1）社会（2）内部（3）其他（）诊疗科目申请理由法定代表人（负责人）签字：年月日停、歇业起止时间年月日——年月日审批意见负责人（签章）：年月日