医疗机构申请变更登记注册书

1医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制2（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变理登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务形式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：3（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）4（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日5（核准变更登记事项）登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日6(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签日字:年月日备注7医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制8填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2．附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表14-2服务对象填写要求同4。6．附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7．附表14-3在每项空格中填写相应相应项目的人数。8．附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外。9．附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。11．附表14-5出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数/出院人数12．附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入.13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14。附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日9附表14-2医疗机构简况医疗机构名称:开业日期年月日登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它()隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系⑷省辖市区地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称:服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址:电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注:10附表14-3人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药师副主任药师主管药师药师药士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主治护师住院护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员11附表14-4仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术机）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧烷消毒设备（9）1000mAX光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。12附表14-5上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次收入来源万元国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类万元药品费住院床位费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出万元人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资资金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他13批准文号:字()第号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)法定代表人(主要负责人)(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制14（一）主要事项登记名称地址所有制形式登记号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门意见年月日（章）15（二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件医疗机构送交许可证副本公章情况登记号：印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注16(三)受理审查核准注销登记受理人员意见受理通知书编号:签字:年月日审查人员意见签字:年月日主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日17(四)归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人:,销毁日期年月日备注18基层医疗机构药品使用品种申报表申报单位（盖章）年月日序号类别药品名称剂型规格说明1、类别按《国家基本药物》所定填写。本表一式二份，经审批后，分别由卫生局和申报单位存档备查。审批意见：年月日19离退休卫生技术人员申请执业函：原你单位申请根据省政府95年第32号令，是否同意本人执业或受聘其他医疗机构，请给予鉴署同意或不同意的意见。卫生局年月日离退休卫生技术人同申请执业回执卫生局：我单位申请设置医疗机构式受聘其他医疗机构执业。单位公章年月日20厦门市医疗机构分类登记审批表编号一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法人代表人（主要负责人）四、服务对象五、设置单位（注①）社会□内部□内部+社会□六、申明性质非营利性□其他非莒利性□七、注册资金总额投资渠道和性质。（注①）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况。21十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：经办人：单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经办人：单位（盖章）：年月日十三、备注：经办人：单位（盖章）：年月日填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人，奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。22厦门市基层医疗单位工作人员花名册填报单位:医务人员数:单位职工总人数:年月日填姓名性别年龄出生年月籍贯文化程度何年何月参加工作党派何时何校毕业(或肄业)何时何地进行专业培训时间现在科室(专业)技术职称懂何种外语何程度劳动合同(√)社保(√)