儿童口腔标准流程

儿童口腔标准流程儿童牙科治疗内容涉及到口腔卫生、保存、修复、口腔外科和正畸学等各门临床学科。儿童牙科与成人牙科最大的差异就在于儿童会随着身体、精神、情绪的成长发生周期性的变化，从而使儿童牙科的临床范围更加扩大，变得多样化和复杂化。特别应该强调的是：制定合理的治疗方案是治疗成功的关键。它应包括：（一）应急处理儿童来医院主诉常有：1疼痛；2肿胀；3出血；4排脓；5牙齿萌出困难；6牙齿替换障碍；7牙齿及软组织外伤；8咀嚼障碍；9口腔异味；10咬合异常；11影响美观；12龋病预防咨询等。能否正确把握主诉直接影响到治疗方案的制定。当主诉中具有剧痛、肿胀等急性炎症时，或者由于牙齿的外伤引起牙齿折断、移位、软组织挫伤时，需要立即进行应急处理，以便减轻症状。对于低年龄儿童，较难确定部位和症状，应该简洁明了地向家长询问，并尽可能向病人本人确认，提高诊断的正确性。（二）针对儿童和家长进行口腔卫生宣教儿童牙科治疗不能局限于乳牙和年轻恒牙的治疗，要保证健全的恒牙列，实行综合的口腔健康管理。在对患儿和家长进行宣教时，让他们懂得保护乳牙的重要性，发生龋齿的原因，纠正错误的饮食习惯，教以正确刷牙方法，使其去除口腔不良习惯。宣教工作应放在应急处理后，其效果会更佳。治疗方案中还应对存在的问题进行针对性宣传教育工作。（三）各种检查和诊断各项检查是进行正确诊断的前提。问诊时一定要了解患儿出生前后的发育情况，母亲妊娠期曾否患有某种疾病，是母乳喂养还是人工喂养，询问饮食习惯时要特别注意问及是否有频繁的餐间甜食和过饮大量的碳酸饮料等。另外，还要了解患儿的全身健康状况和有无口腔治疗的经历。当患儿不能正确地回答问题时要向家长询问，并可从问诊中推断出患儿及家长对口腔治疗的态度。口腔检查时要确认口腔内牙齿的数目与种类，有无龋齿及龋坏范围和深浅，除龋齿外有无牙齿的实质性缺损，若有牙髓炎症时应判断其种类，还要检查牙齿萌出的位置和脱落有无异常等。另外，在进行牙、咬合检查时应注意观察牙列的发育阶段，牙弓的形态和乳牙列的生理间隙，末端平面，前牙的覆合、覆盖关系，第一恒磨牙萌出后的Angle分类。必要时取模和拍摄面部、口内照片和各种X线片，从各种牙片、全景片和头颅正侧位片上了解牙齿的数目、形态、牙体修复的状态、牙齿的位置、牙髓腔形状、乳牙牙根的吸收状态、恒牙牙胚的形成状态、根尖及根分叉部的病变、牙周膜及牙槽骨的状况等。在进行咬合诱导时，还可根据手腕片推断患儿的骨龄。对上述各种检查进行综合分析后得出正确诊断。其次我们还可根据各自的条件进行龋蚀活动性检查和咀嚼能力检查等特殊项目，用来辅助诊断。（四）建立以口腔为单位的治疗计划目前患儿的主诉多是要求治疗龋齿，随着文化、经济水平的提高，要求矫正牙列和咬合、进行口腔健康管理的儿童将日渐增多。所以儿童牙科的重点不能仅仅局限于治疗，要建立系统的保健计划，加强口腔清洁及饮食习惯的管理，局部应用氟化物和进行窝沟预防性封闭的普及。乳牙的形态和与恒牙的区别1.乳牙的总体形态特点和各乳牙的形态，乳牙的髓腔形态.①.形态特点：白色或青白色，比恒牙白，除乳磨牙外，基本上与继承恒牙相似，第二乳磨牙形态相似于恒磨牙，第一乳磨牙相似于恒磨牙与双尖牙之间，比同名恒牙小、冠的近远中径大长度短、颈部明显缩窄、牙冠的近颈部有带状隆起，以第一乳磨牙颊侧尤为明显，咬合面小，合面颊舌径小，易磨耗，切嵴、牙尖、窝沟不如恒牙明显，窝沟宽径100nm，牙刷易刷及窝沟底部，窝沟深度不等，类型为P、U、V、I、IK、C型.②.各乳牙的牙体形态.③.乳恒牙的鉴别：磨耗度、色泽、形态、大小、排列.④.髓腔形态：乳牙的髓腔形态与牙外形一致，按与牙体的比例而言，乳牙髓腔比恒牙相对较大，表现为髓室大，髓角高，根管粗大，髓腔壁薄以及根管孔大，前牙为单根管，很少见到下前牙为二个根管，上颌乳磨牙为2－3个根管，2个近中根管与1个远中根管，以远中跟管为大，下颌第二乳磨牙偶尔发现四个根管，2个近中，2个远中根管.2.乳牙的釉、本质的组织结构特点及牙髓组织情况.乳牙釉质中矿物盐存在的形式主要是羟磷灰石的结晶，乳牙釉质的化学反应性比恒牙活跃，表现为乳磨牙的釉质比恒牙易受脱钙剂的作用，也易受氧化剂的作用而强化牙质，年轻恒牙的化学性质类似乳牙，所以适量的氟可以用于龋病的预防，尤其对乳牙及年轻恒牙效果明显.3.各乳牙根开始吸收期、乳牙牙根吸收活动期和稳定期.乳牙的牙根吸收呈间断性，有活动期及静止期，而静止期是临床上牙髓病治疗和根管治疗最有效的时期.乳牙龋病洞型制备［操作前准备］1.病人准备：询问病史，调整椅位，检查口腔.2.器械准备：手机、口腔检查盘、口镜、镊子、探针、挖匙、各种牙钻.［制备步骤］1.Ⅰ类洞型的制备方法和步骤:①.用裂钻或圆钻从有龋点隙处进入，去除无基釉质，充分暴露龋蚀面.②.用挖匙去除软龋，注意挖匙用力方向不要向着髓顶；挖匙不能去除的龋蚀组织，侧壁可用裂钻去除，底壁较深处可用球钻低速去龋.③.制备洞型：用裂钻将洞壁磨直，操作时注意保持钻的深度，避免逐渐加深或变浅，用倒锥钻或裂钻修平洞底，注意避开髓角，如龋较深，可不强调底平.④.颊面或舌面窝沟龋累及合面时，则制成颊(舌)合复合洞.⑤.若邻壁过薄易折裂，则作Ⅱ类复合洞修复.2.Ⅱ类复合洞型制备方法和步骤：①.用裂钻或小圆钻进入龋洞，去除无基釉，暴露龋蚀面.②.用挖匙去除软龋，用裂钻去除其他龋蚀组织.③.制备邻面洞型：用裂钻与牙体长轴平行，根据龈壁深度向颊舌方向磨开，将颊舌壁修整，使之和牙表面相交90度为宜；轴髓壁作倾斜状与牙髓保持一定的距离，龈壁厚度0.5－1mm左右.④.制备鸠尾：用裂钻或倒锥钻从邻面约1.5～2mm深度向合面扩展，使合面成鸠尾形，鸠尾宽度为颊舌牙尖距离的1/3左右，髓壁与轴髓壁形成线角或圆钝状，用倒锥钻稍作倒凹固位，完成Ⅱ类复合洞型.⑤.如龋蚀较近合面时，可制成无台阶形复面洞，即没有轴壁，龈壁与鸠尾髓壁在同一平面.3.Ⅲ类复合洞制备方法和步骤：①.视龋蚀接近唇面或舌面不同，用裂钻从唇面或舌面进入，去除无基釉和龋蚀组织.②.制备邻面洞型：用裂钻轻轻由切端向颈线方向摆动，使轴髓壁外形与牙面一致，切端壁与龈壁沿牙釉柱方向排列，微微向牙面敞开.③.用倒锥钻或裂钻沿舌面或唇面中线扩展完成鸠尾形，鸠尾不宜过大过深.FC一次活髓切断术或戊二醛活髓切断术［病例适应证选择］乳牙深龋意外穿髓，牙髓炎早期局限于冠髓者.［术前器材准备］备消毒车针，口腔常用器械盘，充填雕刻器一套，橡皮障、夹或棉卷.［手术步骤］1.局部麻醉：浸润麻醉或阻滞麻醉.2.隔离手术区域：可选用橡皮障或棉卷隔湿.3.消毒手术区域.4.预备窝洞：去净洞壁龋质.5.冲洗窝洞.6.用消毒车针循洞底用球钻磨，揭去髓顶.7.冲洗窝洞内残屑.8.用锐利挖匙或中号球钻钻去髓室内髓组织.9.用消毒棉球轻压止血.10.髓组织断面止血后，将蘸有2％戊二醛或1：5甲醛甲酚液的棉球置于髓断面，使之与髓组织接触3－5分钟，观察断髓面渗血情况，另外应避免使用压力将药液压入根管内.11.取出用含药棉球，髓断面覆盖氧化锌与甲醛甲酚或戊二醛糊剂，再盖羧酸粘固粉剂垫底，常规充填.前牙外伤［暂时性树脂冠修复］［目的要求］1.掌握复合树脂修复的基本操作.2.掌握未露髓冠折牙的治疗基本原则.［器材］镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、复合树脂、酸蚀剂、牙本质粘结剂、Dycal、吸引器.［适应证］前牙牙冠折未露髓［操作］1.隔湿(橡皮障或棉卷隔湿).2.冠折断面釉质的处理：制成斜面或羽毛状.3.冠折累及牙本质浅或深层者，均应用75％酒精棉球消毒断面，置盖髓剂Dycal等于近髓处。4.酸蚀：酸处理断面牙釉质1分钟.5.冲洗和干燥：安置好吸唾器后用水枪彻底冲洗断面，用气枪吹干，可见断面牙釉质呈白垩色.6.粘结：涂粘结剂薄层于断面处的牙本质上，光固化20秒.7.树脂修复：对于缺损较大的分批修复固化，光固化时间20秒.8.外形修整，调合、抛光.9.注意点：隔湿一定要严格；酸蚀时不要累及断面处的牙本质，以免进一步刺激牙髓；粘结剂仅限于断面牙本质，避开牙釉质；暂时冠因只作为永久性修复前观察牙髓或美观修复的目的，考虑到强度有限，该牙修复后不能行正常的咬合功能.10.医嘱：患牙一个月不能作常规咬合功能，本治疗目的是保护牙髓，产生修复性牙本质，故在观察期间如有牙髓炎、牙龈坏死症状请即刻就诊，若无任何不适症状，一般观察3～6个月.［氢氧化钙活髓切断术］［器材］镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、Ca(OH)2糊剂、磷酸锌粘固粉、氧化锌丁香油粘固粉等.［适应证］露髓点较大，外伤时间较长，估计炎症局限于冠髓或根髓的冠1/3.［操作］1.局麻(浸润麻醉，阻滞麻醉).2.常规消毒，隔湿.3.前牙正规开髓(手机用酒精棉球消毒)，用球钻低速或挖匙断髓.4.生理盐水冲洗.5.断髓面为鲜红色，无明显渗血，放置Ca(OH)2糊剂或维他糊剂，暂封.6.随访观察二月，观察牙本质桥是否形成.［根尖成形术］［器材］镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、Ca(OH)2糊剂、暂基(氧化锌丁香油糊剂)、锌基(磷酸锌粘固粉).［适应证］牙根尚未形成，牙髓因炎症或坏死无法保留的年轻恒牙.［根充前根管预备要求］临床无主诉症状；检查该牙无叩痛，无明显松动，牙龈无红肿；操作时发现封的Fc或VITA棉捻药味浓，干燥，无明显渗出.［操作］1.隔湿该牙，消毒牙面.2.去封及棉捻.3.根据根管长度，充填Ca(OH)2糊剂.充填时要求器材不超充，不损伤根尖(尤其为根尖牙乳头).4.暂基，锌封，观察3～6个月.5.3～6个月复诊，X线示根尖形成，作永久性根充，若尚未形成，继续作成形术.［树脂夹板固定］［器材］镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、酸蚀剂、树脂、0.7～0.9mm的不锈钢钢丝、吸引器.［固定牙数］两端健康牙数＝患牙数×2.［固定位置］牙冠颈、中1/3交界处，不接触龈乳头，不影响运动.［固定时间］视外伤类型而定.［操作］1.固定牙隔湿.2.牙面酸蚀20秒，冲洗，干燥.3.牙面上放置薄层树脂，上面再放置预制的钢丝(该钢丝为0.7～0.9mm粗，弯制成与前牙弓一致，长度为两端不超过所要固定的牙牙弓长度，钢丝预先锤打成扁平),光固化.4.上述固定的牙上再添加树脂，以包埋住钢丝，树脂表面用75％酒精棉球作修整，形成树脂表面光滑，钢丝两末端也应为树脂包埋，固化.5.树脂面修整，抛光，以避免术后引起粘膜创伤性溃疡.拔牙应了解儿童心理，以仔细、轻巧和娴熟的技能完成手术.［器械］上下牙钳、牙挺、血管钳.［药物］表麻：利舒卡气雾剂(利多卡因).表麻剂.局麻：利多卡因注射液，必兰.消毒：碘伏.［操作步骤］麻醉表麻：用于拔除松动乳牙.局麻：相对松动较小或无松动的滞留牙、多生牙、矫正所需拔除的恒牙.消毒：减少感染机会.拔牙：拔牙注意核对牙位，取相应的拔牙钳.止血：一般使用压迫创口止血，如遇出血不止，可用药物止血.［拔牙注意事项］1.先向家长说明拔牙原因，同时了解是否有拔牙禁忌症，配合家长一起消除或减轻患儿的恐惧和紧张心理.2.对于较易拔除的患牙，尽量使用表麻，因为注射进针的疼痛就足以使患儿不合作.3.拔牙术实施过程中尽量避免患儿直视手术器械，以轻巧.娴熟的手法，迅速将患牙拔除，使用牙挺、牙钳时用力要稳、准，要作好支点，切忌用蛮力.4.术后要对家长和患儿说明注意事项.儿童牙科的预防保健了解儿童预防保健的方法及重要性.1.婴幼儿学龄前儿童的口腔保健内容及重要性①家庭口腔保健②幼儿园口腔保健③食物营养④氟的应用2.中小学生口腔保健①口腔保健的重要性②保健内容儿童口腔正畸早期纠正患儿的不良习惯，减小对后期颌面部生长发育的影响；及早的干预治疗，避免牙齿畸形的发生。