中医内科学---脾胃系病证

痢疾中医内科学---脾胃系病证【概述】一、定义定义：痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。特点：1、季节性——夏秋季2、传染性——肠道传染（粪口）,或疫疠患者接处史。二、文献摘要（一）病名和临床表现：1.《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”。2.《诸病源候论，痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候。3.宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。（二）病因病机：1.《内经》指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。2.《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”。（三）临床治疗：1.张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。2.《丹溪心法·痢病》提出通因通用的治痢原则。三、范围1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。【病因病机】痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，病机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。一、病因1.外感时邪2.饮食不节(洁)疫毒之邪内侵胃肠发病骤急疫毒痢；外感时邪湿热之邪湿郁热蒸肠胃气机阻滞湿热痢；夏暑感寒伤湿寒湿伤中胃肠不和气血壅滞寒湿痢嗜食肥甘厚味食积饮食不节(洁)误食馊腐不洁之食物酿生湿热夏月恣食生冷瓜果损伤脾胃，中阳受困寒湿湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。二、病机1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。三、病因病机小结本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少疫毒痢噤口痢湿热痢寒湿痢下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。1.疫毒热盛伤津湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气素体阴虚感邪阴虚痢者2.脾胃素虚而感寒湿患痢湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象3.痢疾失治，迁延日久正虚邪恋治疗不当，收涩太早，关门留寇阴虚痢虚寒痢休息痢四、病势至于痢疾的预后与转归，古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者轻，不能食者重。因本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现人口即吐，则称之为噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热人营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。【诊查要点】一、诊断依据1.主症：腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便。2.兼症：暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒，发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而凶险，以儿童多见，起病急骤，在腹痛，腹泻出现之前，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下，呕吐并不一定严重。3.诱因：多有饮食不洁史，或疫疠患者接触史。4.发病时间：急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。5.实验室粪便检查对本病诊断确立，非常重要。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。二、病证鉴别痢疾与泄泻共同点不同点病因病机大便性状里急后重痢疾多发于夏秋季节，由外感时邪内伤饮食而发病，病位在胃肠，主症以大便次数增多为特点。湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血大便次数虽多而量少，排赤白脓血便明显泄泻湿邪内伤，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣少有三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：便培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：必要时可行X线钡剂，结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎，放射性肠炎的诊断，亦可排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。【辨证论治】一、辨证要点1.辨久暴，察虚实主次发病情况年龄体质腹痛性质里急后重实初起年轻体壮腹痛胀满；痛而拒按便后暂时减轻虚日久年老体弱腹痛绵绵，痛而喜按便后不减，坠胀甚2.识寒热偏重大便形状腹痛里急后重兼症热痢脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭腹痛剧烈，拒按明显口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数寒痢赤白清稀，白多赤少，清淡无臭隐痛喜按，喜温不明显，有坠胀感面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉3．辨伤气、伤血伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分。伤血：赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。二、治疗原则痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。1.治则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。2.兼症：如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。3.禁忌：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。治法总结：清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、理脾等。三、证治分类（一）湿热痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻；兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤；舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损清肠化湿，调气和血芍药汤加减（二）疫毒痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著；兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥；舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血清热解毒，凉血除积白头翁汤合芍药汤加减（三）寒湿痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重；兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重；舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。寒湿客肠，气血凝滞，传导失司温中燥湿，调气和血不换金正气散加减（四）阴虚痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责；兼症：食少，心烦口干，至夜转剧；舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。阴虚湿热，肠络受损养阴和营，清肠化湿黄连阿胶汤合驻车丸加减（五）虚寒痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚；兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软；舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑温补脾肾，收涩固脱桃花汤合真人养脏汤（六）休息痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻；兼症：常因饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀食少，倦怠嗜卧；舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。病久正伤，邪恋肠腑，传导不利温中清肠，调气化滞连理汤加减正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。治疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、理脾等。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯补涩，则积滞不去，贸然予以通导，又恐伤正气。此时治宜兼顾，于补益之中，佐以清肠导下祛积，扶正祛邪，权衡运用。方义：本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。常用药：黄芩、黄连——清热燥湿解毒芍药、当归、甘草——行血和营，以治脓血木香、槟榔、大黄——行气导滞，以除后重金银花——清热解毒少佐肉桂——辛温通结加减：热重于湿者——配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒瘀热较重——加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀湿重于热——去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿饮食积滞——加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞食积化热——可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用法。初起，若兼见表证——可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛——用葛根芩连汤表里双解。方义：前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮——清热化湿，凉血解毒金银花、地榆、牡丹皮——清热凉血芍药、甘草——调营和血木香、槟榔——调气导滞加减：热毒秽浊壅塞肠道——加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；热毒深入营血痉厥，神昏高热——用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；热极风动，痉厥抽搐者——加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；暴痢致脱——急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱方义：本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。常用药：藿香——芳香化湿苍术、半夏、厚朴——运脾燥湿炮姜、桂枝——温中散寒陈皮、大枣、甘草——行气散满，健脾和中木香、枳实——理气导滞加减：痢下白中兼赤者——加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者——加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽——加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞；暑天感寒湿而痢者——可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。方义：前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。常用药：黄连、黄芩、阿胶——清热坚阴止痢芍药、甘草、当归——养血和营，缓急止痛少佐干姜——以制芩、连苦寒太过生地榆——凉血止血而除痢加减：虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者——可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者——可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者——可加白头翁、秦皮清解湿热。方义：前方能温中涩肠后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。常用药：人参、白术、干姜、肉桂——温肾暖脾粳米、炙甘草——温中补脾诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂——收涩固脱当归、白芍——养血行血木香——行气止痛加减：积滞未尽––应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等痢久脾虚气陷，导致少气脱肛––可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷方义：本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草——温中健脾黄连——清除肠中湿热余邪枳实、木香、槟榔——行气化滞加减：脾阳