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中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第三节呕吐概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述呕吐的概念：呕吐是指胃气上逆，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，合称为呕吐。呕吐源流呕吐的病名最早见于《内经》，对其原因亦有详论，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》日：“诸呕吐酸……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”认为寒、热、湿等外邪，均可引起呕吐。汉代张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的证因脉治均有详尽阐述，所列的小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等均为行之有效的方剂。书中还提出呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇亦云：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”此时治疗，当因势利导，祛邪外出。隋代巢元方《诸病源候论·呕哕病诸候·呕哕候》指出：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”认为呕吐的发生是由于胃气上逆所致。唐代孙思邈《备急千金要方·卷十六·呕吐哕逆》指出；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”后世沿用至今。金代刘完素《素问玄机原病式·热类喘呕》又云：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”元代《丹溪心法·呕吐》日：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒栀子、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、陈皮、生姜为主。”明代龚廷贤《寿世保元·呕吐潍出：“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤。”较好地体现了辨证论治思想。呕吐可以出现于西医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、急性胆囊炎等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。而肠梗阻、急性胰腺炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期出现呕吐者，则应全面综合处理。【病因病机】呕吐病因多端，外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。(一)病因1．外邪犯胃风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑，使胃失和降之机，水谷随逆气上出，则发生呕吐。2．饮食不节暴饮暴食，饮食过量，过食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。3．情志失调恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。或脾胃素虚，纳运失常，水谷难化，偶因气恼，则食随气逆，导致呕吐。4．禀赋不足脾胃素虚，或病后脾弱、劳倦过度耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕。(二)病机呕吐的病变脏腑主要在胃，但与肝、胆、脾有密切的关系。肝气郁结，或胆腑郁热，横逆犯胃，胃气上逆；或胃阴不足，胃失濡降，气逆作呕；脾气亏虚，纳运无力，胃虚气逆，久则气虚及阳；或脾阳素虚，水谷不归正化，痰饮内生，阻碍胃阳，升降失常，胃气上逆。发病机理总为胃失和降，胃气上逆。病理性质不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。暴病呕吐一般治疗较易，预后良好。久病呕吐，多属正虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。若呕吐不止，饮食难进，易变生他证，预后不良；如久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色胱白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2．新病邪实多见，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神委靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。3．常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。肝功能、肾功能、胃镜、上消化道钡餐透视、头颅CT或MRI等检查，有助于明确本病的诊断。(二)鉴别诊断1．反胃同属胃部的病变，均可见胃内容物从口中吐出之症，其病机都是胃失和降，气逆于上。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅为特征，系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物。呕吐是以有声有物为特征，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，当以辨别。2．噎膈皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食人即吐，甚则因噎废食。一般而言，呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。【辨证论治】(一)辨证要点呕吐当辨虚实。实证多由感受外邪、饮食停滞、肝气犯胃所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神委靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。(二)治则治法治疗以和胃降逆为原则。偏于邪实者，治宜祛邪和胃降逆，邪去则胃和气降，呕吐自止，常用解表、消食、化痰、解郁等法；偏于正虚者，治宜扶正和胃降逆，胃气得复，气机和降，呕吐自愈，常用健运脾胃、益气养阴等法；虚实兼夹者当审其标本缓急之主次而治之。(三)分证论治1．实证（1）外邪犯胃症状：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛。舌苔白腻，脉濡缓。或有外感寒、热、湿邪史。病机祈要：外邪犯胃，胃失和降，浊气夹食上逆则呕吐，胸脘满闷；外邪犯表，营卫不和，故发热恶寒，头身疼痛。治法：疏邪解表，化浊和中。方药：藿香正气散。常用藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕；白术、茯苓、甘草化湿健脾；生姜温中和胃止呕。脘痞暧腐，饮食停滞不化，可去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子消食导滞；风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表祛邪；气机阻滞，脘闷腹胀甚者，可酌加木香、枳壳行气消胀。(2)食积内停症状：饮食失调，呕吐酸腐，脘腹胀满，暖气厌食，大便或溏或结，排便不畅。舌苔厚腻，脉滑实。病机析要：饮食不节，食积内停，浊气上逆，则呕吐酸腐，嗳气厌食；气机阻滞，升降纳运失常，脘腹胀满，大便或溏或结，排便不畅。治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸。常用山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散结清热。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因鱼、蟹食而吐者，加紫苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若服食有毒之物而呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。(3)痰饮中阻症状：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。病机析要：中阳不振，痰饮内停，胃气上逆，呕吐清水痰涎，胃纳失主，则脘闷不食；水饮凌心则心悸；饮邪上犯清阳，则头眩。治法：温中化饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。常用半夏、生姜化痰温中，散寒止呕；茯苓、桂枝、白术、甘草温中化饮。脘腹胀满，舌苔厚腻者可去白术，加苍术、厚朴行气除满；脘闷不食加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐，可去桂枝，加黄连、陈皮、姜竹茹清化痰热，和胃止呕。(4)肝气犯胃症状：呕吐吞酸，暖气频繁。胸胁胀痛。舌质红苔薄腻，脉弦。病机析要：肝气不疏，横逆犯胃，肝胃不和则嗳气吞酸，胸胁胀痛；胃气上逆，则呕吐。治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：四七汤。常用紫苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。胸胁胀满疼痛较甚，加柴胡、香附、川楝子、郁金疏肝解郁；呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸或栀子、黄芩；兼见胸胁刺痛，或呕吐反复，诸药无效，舌有瘀斑，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。2．虚证(1)脾胃气虚症状：食欲不振，食人难化，恶心呕吐，胃脘痞闷，大便不畅。舌苔白滑，脉象虚弦。病机析要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆，食欲不振，食入难化，大便不畅；胃失和降，湿聚成痰，气逆于上，恶心呕吐，胃脘痞闷。治法：健脾益气，和胃降逆。方药：香砂六君子汤。常用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆。呕吐频作，噫气连连，可酌加旋覆花、赭石镇逆止呕；呕吐清水，脘冷肢凉，可加肉桂、吴茱萸温中降逆止呕。(2)脾胃阳虚症状：饮食稍多即吐，时作时止，面色胱白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。舌质淡，脉濡弱。病机析要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职，则喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，面色晄白；胃不受纳，脾不健运，饮食稍多即吐，大便溏薄。治法：温中健脾，和胃降逆。方药：理中汤。常用人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。呕吐甚加砂仁、半夏理气降逆止呕；呕吐清水不止加吴茱萸、生姜温中降逆止呃；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。(3)胃阴不足症状：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干。舌红少津，脉象细数。病机析要：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降，则似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津；胃失濡润，和降失常，则呕吐反复，或时作干呕。治法：滋养胃阴，降逆止呕。方药：麦门冬汤。常用人参、麦冬、粳米、甘草、滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。呕吐较剧加竹茹、枇杷叶和降胃气；口干舌红热甚者，加黄连、连翘清热止呕；大便于结加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜润肠通便；倦怠乏力