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中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第六节腹痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述腹痛的概念：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内。另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节。腹痛源流《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由邪气客于胃肠引起，《素问·举痛论》日：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。汉代张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，对热壅气滞、阳虚寒盛、寒邪上冲的腹痛分别用厚朴三物汤、附子粳米汤和大建中汤治疗，开创了腹痛论治的先河。隋代巢元方《诸病源候论·腹痛病诸候》始将腹痛作为独立病证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，此里之有病”，“由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。宋代杨士瀛《仁斋直指方·卷之十七》将腹痛分寒热、死血、食积、痰饮、虫积等类，并对不同腹痛提出鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫病则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验”。金元时期，李东垣强调对不同部位的腹痛，当用不同的治法，《东垣试效方·心胃及腹中诸痛论》指出“腹痛有部分，脏腑有高下，治之者亦宜分之”，并制定了相应的治疗方剂。古今医鉴·诸痛》提出治疗腹痛：“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”清代唐容川《血证论·腹痛》日：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然亦有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之。”王清任提出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤；瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗。西医学中的急、慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等疾病，以腹痛为主要表现者，可参照本节辨证论治。【病因病机】腹痛多因外感时邪，饮食不节，情志失调及禀赋不足，导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，而致不通则痛或不荣则痛。(一)病因1．外感时邪外感六淫，如风、寒、暑、热、湿等邪气，侵入腹中，均可引起腹痛。如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，《素问-举痛论》日：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”如伤于暑热或湿热，或寒邪不解，郁而化热，致湿热壅滞，传导失职，腑气不通而发生腹痛。2．饮食不节暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。另外，饥饱不调，损伤脾胃，气血生化不足，脏腑经络失于濡养，亦可致腹痛。3．情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气失于通降而发腹痛；或气滞日久，血行不畅，气血郁于腹中，脉络不通，而致腹痛。4．跌仆手术跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，均可损伤腹部脉络，或导致出血，形成瘀血，致气血运行不畅而形成腹痛。5．阳气素虚素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，脏腑虚寒，失于温煦而致腹痛。(二)病机腹痛的病变脏腑主要在脾、胃、肝、大小肠，并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉等担差‰基杰病飙势笺祝有黼脉缮辩隘；幂通黜痛趱!戆养，不荣则痛。腹痛的病理性质有寒热、虚实之分。病理因素主要有寒凝懒。愈积。氧滞、血瘀。寒邪客久，郁而化热，可致郁热内结；气滞作痛日久，由气及血，血行不畅，可成瘀血内阻；至于寒热并见，虚实夹杂，气滞血瘀者，亦属常见。外感寒热，内伤饮食、情志，以及跌仆等原因，皆可导致脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞而出现实痛；气血不足，阳气虚弱，则脏腑经脉失于温养，气血运行无力而成虚痛。若急性腹痛，治疗不及时或不当，气血逆乱，可致厥脱之变；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可致腑气不通；气滞血瘀日久，可变生积聚。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．主要表现为胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛。急性腹痛，疼痛较剧；慢性腹痛一般不甚剧烈。内科腹痛腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。2．起病有急有缓，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。血、尿、便常规检查，血尿淀粉酶测定，电子胃镜、肠镜、腹腔镜，腹部x线、CT、B超等检查有利于明确诊断。(二)鉴别诊断1．胃痛胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有烧心、泛酸、恶心、嗳气等症状；腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻、腹胀等症状。胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，如两症同时出现时，须辨明以何者为主。2．其他内科疾病中的腹痛许多内科疾病常伴有腹痛的症状，但均以其本病特征为主。如痢疾之腹痛，与里急后重、下痢赤白脓血并见；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等；而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。当然，有些内科疾病常以腹痛为初起见症，应特别注意。3．外科、妇科腹痛内科腹痛亦可有发热症状，但一般常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛。另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂、卵巢囊肿蒂扭转等，应及时进行妇科检查及B超等辅助检查，以明确诊断。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨腹痛性质实痛一般痛势急剧，痛时拒按。其中，腹痛拘急，暴作，痛无间断，遇冷痛剧，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，为气滞；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚，为血瘀；脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，呕恶厌食，为伤食。虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。2．辨腹痛部位大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为小肠病变或虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。(二)治则治法腹痛总与“不通则痛”有关，且腑以通为顺，以降为和，故治疗腹痛以“通”字立法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛，应以温中补虚、益气养血为法。此外由于“久痛入络”，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血之剂，尤为必要。(三)分证论治1．寒邪内阻症状：腹痛拘急，急迫剧烈，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身冷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。舌苔白腻，脉沉紧。病机析要：寒邪入侵，阳气不运，脉络痹阻，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚；中阳未伤，运化正常，大便自可；小便清长、口淡不渴是里无热象。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。常用高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎温肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积；若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。2．湿热壅滞症状：腹部疼痛，胀满拒按，大便秘结，或黏滞不爽，胸闷不舒，烦渴引饮，身热汗出，小便短赤。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。病机析要：湿热壅滞，腑气不通，故腹痛拒按，胀满不舒；湿热壅滞，熏蒸于内，故身热尿赤；湿热伤津，传导失常，故烦渴引饮，大便秘结，或黏滞不爽；热迫津液外泄，则汗出。治法：通腑泄热，行气导滞。方药：大承气汤。常用大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实、厚朴苦辛行气，燥湿破滞。若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。若痛引两胁，可加柴胡、白芍、郁金、青皮、陈皮以疏肝止痛；若少阳阳明合病，腹痛剧烈，寒热往来，恶呕吐，大便秘结者，可用大柴胡汤；若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤。3．饮食停滞症状：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，或恶心呕吐，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽如败卵，或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。病机析要：食滞内停，气机阻滞，故脘腹满痛拒按；浊气上逆，故厌食呕恶而嗳腐吞酸；食滞中阻，运化无权，故腹痛而泻；泻则食减邪消，故泻后痛减；宿食腐败，化生湿热，则大便臭秽如败卵；宿食燥结生热，故大便秘结。治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸。常用大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃；尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。食滞较轻可用保和丸消食导滞；若为寒食积滞者，去黄连、黄芩，加干姜以温中散寒；恶心呕吐加陈皮、姜半夏降逆止呕。4．气机郁滞症状：腹部疼痛，胀满不舒，痛无定处，攻窜两胁，常痛引少腹，时聚时散，得嗳气、矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌苔薄白，脉弦。病机析要：肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞不通，故腹部胀痛。气属无形，走窜游移，故攻窜两胁，时聚时散，暖气或矢气后则气机稍得舒通，故胀痛酌减，遇怒则气郁更甚，故胀痛加剧。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。气滞较重，伴胁肋胀痛，加川楝子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核