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中医内科学第五章肝胆系病证第一节胁痛第二节黄疸第三节积聚第四节鼓胀第五节瘿病第六节疟疾学习目的：掌握肝胆病证的发病特点和胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病、疟疾的病因病机、辨证论治方法。学习要点胁痛的辨证要点和治疗原则，分证论治；黄疸的概念，病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；积聚的概念，病因病机，瘕积治疗原则，分证论治；鼓胀病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；瘿病的概念，病因病机，分证论治；疟疾的概念，治疗原则，分证论治。肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目，其华在爪，在志为怒，在液为泪，其经脉属肝络胆。胆附于肝，内藏“精汁”，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的储藏调节和胆汁疏泄功能的异常。肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；湿邪壅滞，肝胆疏泄不利，胆汁泛溢，则发黄疸；肝脾肾功能失调，气血水互结，形成鼓胀；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。依据肝的生理功能和病机变化特点，将胁病、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病归属为肝胆病证。至于疟疾归于本系，多因于“疟不离少阳”。上述病证与其他脏腑亦密切相关，临证应注意脏腑之间的关联。此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之相关。如头痛、眩晕、中风多与风阳痰瘀上扰有关，郁证、厥证多有肝气失调。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。第一节胁痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述胁痛的概念：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。胁痛源流有关胁痛的记载，最早见于《内经》，明确指出本病的发生主要与肝胆相关。如《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《灵枢·经脉》篇云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征有了进一步的认识。如隋代巢元方《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气所乘故也。”指出胁痛的发病亦与肾有关。宋代严用和《济生方·心腹痛门·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。”明代张介宾将胁痛分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见，如《景岳全书·杂证谟·胁痛》日：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补·腹胁门·胁痛》篇对胁痛的病机和治法作了归纳：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，问亦有之。……治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”西医学中急、慢性肝炎，急、慢性胆囊炎，胆结石，胆道蛔虫，肋间神经痛等，凡以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。【病因病机】胁痛主要由于情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等导致肝气郁结，湿热、瘀血阻滞脉络或肝阴不足，络脉失养。(一)病因1．情志不遂肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致胁痛，即《临证指南医案·胁痛》所云：“久病在络，气血皆窒。”2．跌仆损伤跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛。《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”3．饮食所伤饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛。如《景岳全书·杂证谟·胁痛》指出：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”4．外感湿热湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，亦致胁痛。《素问·缪刺论》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”5．劳欲久病久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·杂证谟·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”(二)病机胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。一般胁痛以实证为多。胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，且与脾、胃、肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、闷痛或窜痛等。2．可伴见胸闷、腹胀、暖气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3．常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、血脂、血浆蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断悬饮胁痛发病与隋志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等有关，其病机为肝络失和，其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，其表现为饮停胸胁，咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋问饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨在气在血气滞以胁肋胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2．辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证多属阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之症。(二)治则治法胁痛之治疗当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则。实证宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。(三)分证论治1．肝郁气滞症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，暖气频作，得暖气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。病机析要：肝气失于条达，阻于胁络，故胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定；情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减；肝经气机不畅，故胸闷气短；肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。胁痛甚，加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；气郁化火，胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，去川芎，加栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草；肝气横逆犯脾，肠鸣，腹泻，腹胀，酌加茯苓、白术；肝郁化火阴伤，胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细，去川芎，酌配枸杞、菊花、何首乌、牡丹皮、栀子；气滞兼见血瘀者，可酌加牡丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金。2．肝胆湿热症状：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。病机析要：湿热蕴结肝胆，肝胆失于疏泄，故胁痛口苦；湿热中阻，升降失常，故胸闷纳呆，恶心呕吐；肝开窍于目，肝火上炎，则目赤；湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，可出现目黄、身黄、小便黄赤。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤。常用龙胆清利肝胆湿热；栀子、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。兼发热、黄疸者，加茵陈、黄柏清热利湿退黄；肠胃积热，大便不通，腹胀腹满，加大黄、芒硝；湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。3．瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癜块。舌质紫黯，脉沉涩。病机析要：肝郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，致瘀血停着，痹阻胁络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜痛甚；瘀结停滞，积久不散，则渐成瘕块；舌质紫黯，脉象沉涩，均属瘀血内停之征。治法：祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤。常用当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金行气活血；五灵脂、延胡索散瘀，活血止痛；三七活血通络，祛瘀生新。若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒大黄、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；胁肋下有瘕块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、±鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。4．肝络失养症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌红少苔，脉细弦而数。病机析要：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡养肝络，故胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热；精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎。常用生地黄、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；心神不宁，心烦不寐，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；肝肾阴虚，头目失养，头晕目眩，加菊花、女贞子、熟地黄；阴虚火旺可酌配黄柏、知母、地骨皮。知识拓展慢性乙型肝炎(ChronicHepatitisB，CHB)与中医“胁痛”关系密切全球现有乙型肝炎病毒(HBV)感染者约3．5亿，每年有50万～l00万患者死于HBV感染相关疾病。CHB随着病情的进展可发生肝硬化和肝癌，严重威胁人类健康。HBV是血源传播性疾病，主要经血液(如不安全注射等)、母婴和性接触传播。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。婴幼儿时期HBV感染的自然史一般可分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。CHB的常见症状主要为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠等，一部分患者可无明显症状，仅在体检时发现肝功能异常。既往有乙型肝炎病史或HBsA9阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV—DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者血清学、病毒学、生物化学检查，其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者和隐匿性慢性乙型肝炎。CHB治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化。延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长存活期。CHB治疗方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。目前