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中医内科学第八章肢体经络病证第一节痹证第二节痉证第三节痿证第四节颤证第五节腰痛学习目的掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等病的概念、病因病机、诊断；及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点痹证的概念，基本病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；痉证的概念，分证论治；痿证的概念，基本病机，分证论治；颤证的概念，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病，其临床特征多为肢体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢·海论》篇云：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢·本脏》篇云：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络内传脏腑，脏腑病变也可以经络为通道外达肢体。因此，经络肢体的功能状态实质上取决于脏腑气血的盛衰。如风寒湿热等邪气痹阻经络，影响气血运行，可致痹证；邪壅经络，或阴虚血少，筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则为腰痛。因此，临床将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛归属于肢体经络病证。肢体经络病证以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅者，宜祛邪为主，有疏风、散寒、除湿、清热之法；经脉失养而挛急、疼痛、抽搐、痿者，宜调养脉络为主，也可遵循“独取阳明”之原则，给予补肾、健脾、养肝等；腰痛感邪者，宜祛邪活络。另外，慎起居，适寒温，根据病情需要，适当运动和采用外治法、理疗法，亦是本类病证的常用辅助疗法。第一节痹证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。源流痹证，《内经》称为“痹”，并列有专篇。如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”又有“骨痹”、“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”和“肺痹”、“心痹”、“肝痹”、“肾痹”、“脾痹”、“肠痹”、“胞痹”之分。在预后方面，认为痹久不愈，可内舍人脏，病情趋严重。“其入脏者死，其留连筋骨问者疼久，其留皮肤间者易已。”汉代张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。隋代巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；唐代王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；宋代严用和则称“白虎历节”；元代朱丹溪又称“痛风”，《丹溪心法·痛风》云：“痛风者四肢历节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”；明代王肯堂对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。李中梓《医宗必读·痹》提出“治风先治血，血行风自灭”的痹证治则；清代叶桂对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。西医学中的风湿热、类风湿关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直陛脊柱炎、痛风、骨性关节炎等出现痹证的临床表现时，可参照本节辨证论治【病因病机】正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件，邪气痹阻肢体筋脉，经脉气血不通是其基本病机。(一)病因1．感受风寒湿邪久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。2．感受风湿热邪久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。3．劳逸不当劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动，耗损正气，汗出肌疏，外邪乘袭。4．年老久病老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；病后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”5．禀赋不足素体亏虚，气血不足，或脾虚运化失常，气血生化乏源，易感外邪。此外，恣食肥甘厚腻或酒热海腥发物，导致脾失健运，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。(二)病机痹证基本病机为风、寒、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，气血运行不通。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受外邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，以实证为主。由于病邪性质的偏盛，症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹，病位偏上；寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹，部位偏下；热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。痹证日久可以表现三个方面的病机演变，一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络；二是痹证日久耗伤气血，伤及脾肾，虚实相兼；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而人脏腑，出现脏腑痹证，其中以心痹较为多见。如《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，则为心痹，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、僵硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。抗链球菌溶血素“0”、红细胞沉降率、c一反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、抗环瓜氨酸抗体(CCP)、血尿酸以及x线和CT等检查有助于本病的诊断。心电图、心脏彩色超声多普勒、肺功能等检查可提示痹证是否内舍人脏。(二)鉴别诊断痿证鉴别要点首先在于关节的痛与不痛，其次要观察肢体的活动障碍情况。痿证病初就存在肢体肌肉萎缩，无力运动，但疼痛症状不明显。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨邪气的偏盛风邪盛则为行痹，疼痛游走不定；寒邪盛则为痛痹，痛势较甚，痛有定处，遇寒加重；湿邪盛则为着痹，关节酸痛、重着，漫肿；热邪盛则为热痹，关节肿胀，皮肤色红，灼热疼痛；痰湿重者关节疼痛反复消长，肿胀局限，或见皮下结节；瘀血重者则见关节肿大，僵硬，疼痛不移，夜间痛盛，或舌有瘀斑。2．辨别虚实痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾脾胃不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。(二)治则治法治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别治以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀等方法。此外，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，还应重视扶正，健脾胃、补肝肾、养气血亦是常用之法。(三)分证论治1．风寒湿痹(1)行痹症状：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可累及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风，头痛，发热等表证。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。病机析要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，痹阻气血，故关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛处游走不定，可涉及肢体多个关节；风胜则卫气不固，营卫失和，则可见恶风，头痛，发热等表证。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤。常用防风、秦艽、麻黄、肉桂祛风散寒；当归、葛根活血通络，解肌止痛；薏苡仁、茯苓健脾渗湿；生姜、大枣、甘草调和营卫。腰背酸痛为主，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、续断；关节红肿渐热，宜用桂枝芍药知母汤。(2)痛痹症状：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。病机析要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，痹阻气血，故关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒痛增，得热则减；湿性重着黏滞，流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤。常用制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。寒邪甚，加制附子、细辛、桂枝温经散寒，通脉止痛。(3)着痹症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。病机析要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，痹阻气血，故见肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利；风湿相搏，气血失和则肌肤麻木不仁。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤。常用黄芪、薏苡仁、苍术益气健脾除湿；生姜、甘草健脾和中；羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝、川乌温经散寒，祛湿止痛；当归、川芎养血活血通脉。关节肿胀甚者，加猪苓、革薜；肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草；小便不利，肢体浮肿，加茯苓、泽泻、车前子。久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为基本方剂。2．风湿热痹症状：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风，汗出，口渴，烦躁，小便黄，大便干等全身症状。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机析要：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不通，故见关节肿痛而热，得冷则舒，发热，汗出，小便黄，大便干；湿为阴邪，重着黏滞，湿胜则肿，故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内，故口渴而不欲饮，烦躁不安。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤。常用生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕沙、威灵仙清利湿热，通络宣痹。皮肤有红斑加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草；关节肿甚，加猪苓、茯苓；颈痛加葛根；热毒炽盛，化火伤津，可选用五味消毒饮合犀黄丸。3．痰瘀痹阻症状：病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。病机析要：痰瘀互结，留滞肌肤，痹阻经脉，故关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利；痰瘀流注皮肤，则见肤色晦黯，皮下硬结、瘀斑，眼睑浮肿；痰饮留滞胸胁，可见胸闷痰多；痰瘀阻滞，皮肤失养，则肌肤干燥，或肌肤甲错。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤。常用桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、法半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。皮下有结节加胆南星、天竺黄；关节肿大、强直、畸形，加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫；痰瘀交结加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道。4．肝肾两虚症状：痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，头晕目眩，失眠。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机析要：痹久伤阴，肝肾不足，筋脉失于濡养，而见关节肿胀畸形，屈伸不利；虚火内旺，故关节灼热疼痛；肝肾阴虚，可见腰膝酸软，头晕目眩；肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦，则可见畏寒肢冷，阳痿，遗精；虚火扰心，可见心烦，失眠。治法：培补肝肾，舒筋止痛。方药