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中医内科学第八章肢体经络病证第一节痹证第二节痉证第三节痿证第四节颤证第五节腰痛学习目的掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等病的概念、病因病机、诊断；及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点痹证的概念，基本病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；痉证的概念，分证论治；痿证的概念，基本病机，分证论治；颤证的概念，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病，其临床特征多为肢体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢·海论》篇云：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢·本脏》篇云：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络内传脏腑，脏腑病变也可以经络为通道外达肢体。因此，经络肢体的功能状态实质上取决于脏腑气血的盛衰。如风寒湿热等邪气痹阻经络，影响气血运行，可致痹证；邪壅经络，或阴虚血少，筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则为腰痛。因此，临床将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛归属于肢体经络病证。肢体经络病证以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅者，宜祛邪为主，有疏风、散寒、除湿、清热之法；经脉失养而挛急、疼痛、抽搐、痿者，宜调养脉络为主，也可遵循“独取阳明”之原则，给予补肾、健脾、养肝等；腰痛感邪者，宜祛邪活络。另外，慎起居，适寒温，根据病情需要，适当运动和采用外治法、理疗法，亦是本类病证的常用辅助疗法。第二节痉证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，故亦称为“痉”。源流《内经》已有关于痉证的记载，如《素问·至真要大论》云：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”。《灵枢·经筋》亦云：“经筋之病，寒则反折筋急。”汉代张仲景提出“刚痉”、“柔痉”，并用瓜蒌桂枝汤、葛根汤、大承气汤作为治疗主方。元代朱丹溪强调，痉证并非由外来之风邪所引起，而是气虚所致，认为“气虚有火，兼痰”，切不可作风治而专用“风药”。明代张介宾认为痉证主要由于阴虚精血亏损，《景岳全书·杂证谟·痉证》：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。”清代叶桂在《临证指南医案·肝风》中，首先阐述了痉证和肝的关系，认为“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘼疯痉厥矣”。吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。王清任在前人“气虚致痉论”认识的基础上进一步提出致痉的关键是气虚血瘀。中医学里尚有“瘛疲”一证，瘛疯即抽搐。清代张璐《张氏医通·瘛疯》日：“瘛者，筋脉拘急也；疚者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”西医学中的流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病等，凡符合本病临床特征者，均可参照本节进行辨证论治。【病因病机】痉证的病因病机可分为外感和内伤两个方面。外感为风寒湿热之邪，壅阻经络，或热盛动风。内伤为阴虚血少，筋脉失养，虚风内动。(一)病因1．感受外邪外感风、寒、湿邪，壅滞脉络，以致气血不畅，筋脉失于濡养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热灼伤津液，筋脉失养；或热邪人营，热甚动风，而发为痉证。2．久病过劳久病不愈，气血耗伤；或阳气虚衰，不能化精生血，津涸血少，筋脉失养。亦有久病脏腑功能失调，痰湿内生，阻滞气血，筋脉失养而致痉。3．失治或误治汗、吐、下法误用或太过，如疮家误汗、表证过汗或误下及体虚之人误用吐法等，导致津液耗散；汗证、血证等病证失治，伤津损液，导致津伤液脱，筋脉失养，均可致痉。(二)病机痉证病位在筋脉，属肝所主，筋脉依赖肝血濡养，约束、联系和保护骨节肌肉。若阴血不足，肝失濡养，筋脉失柔，则发为痉证。其病变尚与心、胃、肺、肾等脏腑相关。如胃热腑实，阴津耗伤；或肺热炽盛，蒸灼津液；或肾精不足，阴血亏虚，均与痉证发生有关。若热陷心包，神明逆乱，则发痉时兼有神志障碍。痉证的基本病机为阴虚血少，筋脉失养。病理|生质有虚实两端。外感因邪壅经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛动风，多属实证。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，脏腑受损，导致阴亏血少，筋脉失养，多属虚证。虚实可有转化兼夹，如热盛伤津，阴虚火旺，痰瘀阻络，经脉失养，多为正虚邪实，虚实夹杂证。故《医学原理·痉门》认为痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一”。痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速驱散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。若见有口张目瞪、昏昧无知，或见有戴眼反折、遗尿，或见有汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．发病前多有外感或内伤等病史。2．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为临床特征。3．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。颅脑cT或MRI、脑脊液、肝肾功能、血常规等检查有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断1．痫病痫病是一种发作性的神志异常的疾病，亦可见筋脉拘急、相动、抽搐等表现。多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似反复发作史。2．中风中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为半身不遂、口舌喁斜、言语不利为主要特点。3．颤证颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖，动作频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨外感与内伤外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证。内伤发痉则多无恶寒发热。2．辨虚实颈项强直，牙关紧闭，危弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，属实证，多由外感、瘀血或痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，属虚证，多由内伤所致气血阴津不足。(二)治疗原则痉证应根据标本虚实治之。外感风、寒、湿、热之邪而致痉者，以祛邪为主，予祛风、散寒、清热、祛湿；肝经热盛，治以清肝潜阳，息风镇痉；阳明热盛，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞，治以豁痰化浊，息风镇痉。阴血亏虚而致痉者，缓则治其本，治以养血滋阴、舒筋止痉。因痉证在临床上阴伤血少者多见，所以治疗上滋养营阴是不可忽视的一环。(三)分证论治1．邪壅经络症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。病机析要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络，故项背强直，头痛；外邪侵于肌表，营卫不和，则恶寒发热；如湿邪阻滞经络肌肉，故肢体酸重；寒邪较甚，则见无汗，口噤不得语，甚则四肢抽搐。治法：祛风散寒，燥湿和营。方药：羌活胜湿汤。常用羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痉。寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方；风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛，以瓜蒌桂枝汤为主方；湿热偏盛，身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，大便黏腻，以三仁汤为主方；伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，可酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。2．肝经热盛症状：高热，口噤齘齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。病机析要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失养，故见项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张；热入心营，故见高热，神昏，谵语。舌绛苔少，脉细数，均为热人心营之征。治法：清肝潜阳，息风镇痉。方药：羚角钩藤汤。常用羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风止痉；川贝母、竹茹清热化痰通络；茯神宁神定志；白芍、生地黄、生甘草酸甘化阴，养血以缓肝急。热盛灼伤真阴，时时发痉，可用大定风珠；神昏肢厥，可酌加紫雪丹。3．阳明热盛症状：壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤蚧齿，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。病机析要：阳明胃热炽盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养，故见壮热，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张；胃热亢盛，故口渴饮冷；热邪内结，腑气不通，故腹满便结。治法：清泄胃热，增液止痉。方药：白虎汤合增液承气汤。常用生石膏、知母清肺胃热；大黄、芒硝通便泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热增液；羚羊角、钩藤、僵蚕凉肝息风。热邪伤津而无腑实者，用白虎加人参汤；温热偏盛，痉挛抽搐，用白虎汤加羚羊角、天麻、瓜蒌；昏迷可鼻饲安宫牛黄丸。4．心营热盛症状：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。病机析要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养，故见项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张；热入心营，故见高热，神昏，谵语。治法：清心透营，开窍止痉。方药：清营汤。常用水牛角清心凉血解毒；金银花、连翘、竹叶心清心泄热；生地黄、麦冬、玄参滋阴养津；羚羊角、钩藤凉肝息风止痉。可根据病情加用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹；热毒深重，可用清瘟败毒饮。还可配用清开灵注射液。5．痰浊阻滞症状：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。病机析要：痰浊阻滞经脉，筋脉失养，故项背强急，四肢抽搐；痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，清阳不升，故头痛昏蒙；痰浊阻滞胸膈，故胸脘满闷，上逆则呕吐痰涎。治法：豁痰开窍，息风止痉。方药：导痰汤。常用半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣息风止痉。痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐，可急用安宫牛黄丸加竹沥、姜汁冲服；痰郁化热，加清金化痰丸。6．阴血亏虚症状：项背强急，四肢麻木，抽搐或筋惕肉瞒，直视日噤，头目昏眩，白汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。病机析要：阴血亏虚，不能濡养筋脉，故项背强急，四肢麻木，抽搐或筋惕；血虚不能上奉于脑，故头目昏眩；气血不足，故神疲短气而自汗。治法：滋阴养血，息风止痉。方药：四物汤合大定风珠。常用人参、茯苓、白术、当归、白芍、熟地黄、川芎益气补血；钩藤、天麻息风止痉。抽搐不安，心烦失眠，加牡蛎散；阴虚多汗欲脱者，可加用生脉散；久病阴血不足，气滞血瘀者，可用补阳还五汤。【预防调护】劳逸结合，锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进行积极有效的治疗，避免邪壅经络。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。痉证多属急症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人，居室要安静，应有专人护理。急性发作时注意保护病人舌体，并保持呼吸道通畅，防止窒息。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉者，要给予降温。【结语】痉证是以项背强急、四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。其发病原因，外则风寒湿热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。同时，必须辨明外感与内伤、虚证与实证，切勿滥用潜镇息风之品。一般来说，外感发痉多属实证，治当先祛其邪，如属风寒湿邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热炽盛，热动肝风，风火相煽，宜清热息风止痉；若热邪人里而实热内结，消灼阴液致痉者，宜泄热存阴止痉；热人心营，扰动神明，宜清心透营止痉；痰浊壅阻经脉