搜索
中医内科学第八章肢体经络病证第一节痹证第二节痉证第三节痿证第四节颤证第五节腰痛学习目的掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等病的概念、病因病机、诊断；及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点痹证的概念，基本病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；痉证的概念，分证论治；痿证的概念，基本病机，分证论治；颤证的概念，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病，其临床特征多为肢体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢·海论》篇云：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢·本脏》篇云：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络内传脏腑，脏腑病变也可以经络为通道外达肢体。因此，经络肢体的功能状态实质上取决于脏腑气血的盛衰。如风寒湿热等邪气痹阻经络，影响气血运行，可致痹证；邪壅经络，或阴虚血少，筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则为腰痛。因此，临床将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛归属于肢体经络病证。肢体经络病证以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅者，宜祛邪为主，有疏风、散寒、除湿、清热之法；经脉失养而挛急、疼痛、抽搐、痿者，宜调养脉络为主，也可遵循“独取阳明”之原则，给予补肾、健脾、养肝等；腰痛感邪者，宜祛邪活络。另外，慎起居，适寒温，根据病情需要，适当运动和采用外治法、理疗法，亦是本类病证的常用辅助疗法。第五节腰痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：腰痛又称“腰脊痛”，是以腰部疼痛为主要症状的一类病证。源流腰痛在历代医籍中早有论述。《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明了肾主腰痛的特点。《素问·刺腰痛论》阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛，并介绍了相应的针灸治疗。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。隋代巢元方《诸病源候论·腰背病诸候》认为腰痛乃由“肾经虚，风冷乘之”，或“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏”所致。元代《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”清代《七松岩集·腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。李用粹《证治汇补·腰痛》提出治疗应分标本缓急，指出：“治睢补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”西医学中的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参照本节辨证论治。【病因病机】腰痛病因为外感风、寒、湿、热，或内伤体虚年老、跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。(一)病因1．外邪侵袭多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞，故感受外邪多离不开湿邪为患。2．体虚年老先天禀赋不足，或劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气亏虚，腰府失养。如《景岳全书·杂证谟·腰痛》言：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”3．跌仆闪挫举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。(二)病机腰为肾之府，由肾之精气所溉。足太阳膀胱经、任、督、冲、代诸脉布其问，故腰痛病位在肾，与经脉相关。外感腰痛为风寒湿热之邪痹阻经脉，气血运行不畅。因湿性黏滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。湿邪留着筋骨肌肉，痹阻气血，碍滞气机，腰府经气不通，阳气不运，以致肌肉筋脉拘急而痛；感受热邪，常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，经脉不畅而生腰痛。内伤腰痛多因肾之精气亏虚，腰府失养。偏于阴虚则腰府失于濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内外二因，相互影响，风寒湿热诸邪，常因肾虚而客，痹阻经脉，发生腰痛。故肾虚是本病发病关键所在，诚如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》所言：“腰痛，精气虚而邪客病也。”经脉以通为常，跌仆、挫闪、扭伤，影响气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，气血阻滞不通而痛。如《景岳全书·杂证谟·腰痛》所云：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”外感腰痛，或跌仆损伤多属实证，为邪阻经脉，“不通则痛”。内伤腰痛多属虚证，为肾精亏虚，腰府失养，“不荣则痛”。【诊断】1．急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。2．慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。3．常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。血、尿常规，抗链球菌溶血素“0”、红细胞沉降率、类风湿因子，腰椎、骶髂关节x线、CT、MRI，泌尿系统影像学检查，有助于本病的诊断。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实外感腰痛，多起病较急，腰痛明显，常伴表证，多属实；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多属肾虚；跌仆闪挫所致者，起病急，疼痛部位固定，多属瘀血为患，亦以实证为主。2．辨病邪性质腰重痛，难以转侧，行时无力，为湿；腰冷痛，得热则舒，四肢倦怠，足寒肢冷，为寒；腰部热痛，身热汗出，小便热赤，苔黄腻，为湿热。(二)治则治法腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，宜活血祛瘀，通络止痛；内伤致病多属虚，宜补肾固本为主；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。(三)分证论治1．寒湿腰痛症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。病机析要：寒湿痹阻，滞碍气血，经脉不利，故腰部冷痛重着，转侧不利；寒湿为阴邪，得阳始化，静卧则寒湿停滞，故静卧病痛不减；阴雨气候，水湿偏盛，内外相合，腰痛加剧，故遇寒冷和阴雨天则加重。治法：散寒行湿，温经通络。方药：甘姜苓术汤。常用干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒，通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。寒邪偏胜，加熟附片、细辛；湿邪偏胜，加苍术、厚朴、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，宜用独活寄生汤加附子。2．湿热腰痛症状：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，口苦烦热，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉濡数或弦数。病机析要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒，故见腰部疼痛，重着而热；湿热当令之际，内外之邪相引，故气候湿热偏盛时为甚；湿热蕴结中焦，而见口苦烦热；湿热下注，小便短赤。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙丸。常用苍术、黄柏、薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊。小便不利，加栀子、萆薜、猪苓清热利水；湿热蕴久，耗伤阴津，酌加生地黄、女贞子、墨旱莲。3．瘀血腰痛症状：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质黯紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。病机析要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛，故腰痛如刺，痛有定处，轻者俯仰不便，重则不能转侧；瘀血内阻属实，故痛处拒按；入夜阴盛，愈致瘀凝气滞，故疼痛日轻夜重。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤。常用当归、川芎、桃仁、红花、鸡血藤活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药、五灵脂、地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝活血化瘀，引药下行，并能强壮腰脊。兼有风湿，加独活、秦艽、狗脊祛风除湿；腰痛日久肾虚者，加桑寄生、杜仲、熟地黄；腰痛引胁，加柴胡、郁金理气止痛；有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，加全蝎、蜈蚣、白花蛇通络止痛。4．肾虚腰痛(1)肾阴虚症状：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。病机析要：肾阴不足，不能濡养腰脊，故见腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈；肾阴亏虚，虚火上炎，而见心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归丸。常用熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、龟甲胶滋补肾阴；菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰，阳中求阴。肾阴不足，相火偏亢，可酌选用知柏地黄丸或大补阴丸；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。(2)肾阳虚症状：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色胱白，肢冷畏寒。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。病机析要：肾阳不足，不能温煦筋脉，故见腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，少腹拘急；劳则气耗，遇劳更甚，卧则减轻；肾阳不振，不能温煦，而现面色晄白，肢冷畏寒。治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸。常用肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子温阳补肾，强壮腰脊；熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋阴益肾，阴中求阳。肾虚及脾，脾气亏虚，加黄芪、党参、薏苡仁健脾益气，升举清阳；如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹。【预防调护】预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。【结语】腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆闪挫为标。肾精亏虚或肾阳不足，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。寒湿腰痛当温经散寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或扶正与祛邪并用。治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。