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浦yuyuyu江二院ICU俞萍萍熟悉溺水过程的分期、致死原因，掌握溺水的临床表现、诊断、现场急救，院内急救、护理监测及预防。溺水过程的分期溺水致死的原因溺水的诊断及临床表现溺水的现场急救溺水的院内急救如何进行有效胸外心脏按压溺水的护理监测溺水的预防溺水的致死原因溺水的临床表现溺水的现场急救溺水的院内急救如何有效胸外心脏按压溺水的护理监测患者，李信毅，男，5岁。因“淹溺后1小时余”入院。病例特点：1.患者1小时余前因随小轿车不慎掉入水中致淹溺，约45分钟后被人救起，呼之不应，由救护车送入我院急诊，查体颈动脉搏动消失，立即予经口气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素针等积极心肺复苏术，约45分钟后心跳复跳，为进一步治疗拟“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后”收住我科。2.入科查体：脉搏79次/分呼吸16次/分（机辅、无自主呼吸）血压59/35mmHg体温不升。呈深昏迷状态。GCS评分：3分（刺痛无反应、不能睁眼、气管插管），双侧瞳孔散大直径8.0mm，对光反应消失，耳鼻腔无渗血，右眼睑上少许皮肤擦伤。颈软，胸廓无畸形，未见反常呼吸，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR79次/分，心律欠齐，未闻及病理性杂音，腹平软，压痛反跳痛不合作，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，四肢肌张力稍增高，四肢刺痛无反应，双巴氏征未引出。诊疗计划：1.请金华及县内专家会诊：完善相关辅助检查，如血常规、生化全套、凝血系列、血气分析、胸腹部B超等。2.机械通气支持，复温，治疗上予舒普深针0.75q8h抗感染、护胃、激素应用、营养神经、调控血压、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗。全院会诊记录;会诊参加人员：ICU金江主任医师、外科陈潮洪主任医师、内科吴红飞副主任医师、内科张光明副主任医师、儿科陈美娟副主任医师。汇报病史后，会诊意见总结如下：1.患者目前诊断：1.心跳呼吸骤停心肺复苏后2.淹溺3.右眼睑皮肤挫伤。心跳呼吸停止时间大于20分钟以上，全身缺血缺氧时间长，特别是脑缺血缺氧，其次会发生再灌注损伤，脑水肿及其他脏器功能衰竭，患者系车祸后淹溺，应注意排除外伤导致内出血、脏器损伤、骨折等。2.治疗方案：同意目前治疗方案，积极脑复苏，包括亚低温脑保护、降低颅内压，保护其他脏器功能，如心肺肾，予机械通气等，注意肺水肿、肾损伤等，防治感染，维持内环境稳定。专家会诊记录会诊参加人员：金华市中心医院ICU陈琨主任医师、徐晓主任医师，县人民医院呼吸内科蒋洪生主任医师，县人民医院ICU杨凤阳副主任医师。汇报病史后，会诊意见总结如下：1.患者诊断明确，脑缺血缺氧时间长，加强脑保护，控制中心体温在32-35℃，维持1天，而后复温，每4小时提升1℃至正常范围。2.镇静止痉，德巴金、力月西微泵控制。3.注意可能出现腹泻，注意电解质及酸碱平衡紊乱。4.其他如保护脏器功能，维持内环境稳定等措施。2015-05-17-18：00请浙江省人民医院ICU主任孙仁华主任医师会诊，孙仁华主任医师仔细查阅病历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹溺，救援迟，心肺复苏时间长，病情重，预后差，但尚无脑死亡，保命有可能；但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下问题：1.脑水肿，接下来将出现脑水肿高峰，甚至脑疝，如脑水肿控制不理想，则生存率将大大降低；2.肺水肿，患儿浸水后出现肺水肿肺损伤，存在组织缺氧，影响各脏器灌注；3.肺部感染，患者落水后由于水质差，存在各种细菌、真菌等，可能导致肺部感染，甚至重症肺炎；4.血流动力学不稳定，血压低，脑灌注减少，加重脑水肿。治疗上予：1.呼吸机支持，加用PEEP控制肺水肿，改善氧合，注意PC压力小于25cmH2O，防治气压伤。2.维持血压稳定，使用液体扩容，可用白蛋白、胶体液输注，必要时可予血管活性药维持血压，改善脑灌注。3.积极控制肺部感染，加强翻身拍背，积极吸痰，注意细菌培养，及时更改抗生素使用方案。4.对症治疗，维持电解质酸碱平衡，维持体温、血糖平稳等。如患儿恢复情况好，病情稳定，可考虑转上级医院进一步诊治。2015-05-21-21：00:请浙江省儿保医院ICU主任张晨美主任医师会诊，今日查头颅CT示：两侧大脑弥漫性脑肿胀。两侧上颌窦、筛窦炎症。两肺感染性病变。腹水。现患者昏迷程度加深，由去大脑强直转变为迟缓性瘫痪，刺痛肢伸，瞳孔对光反应存在，自主呼吸存在。张晨美主任医师仔细查阅病历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹溺，救援迟，心肺复苏时间长，病情重，预后差，但据今日的头颅CT示部分大脑功能尚存在，刺痛肢伸，瞳孔对光反应存在，自主呼吸存在，脑干功能尚存在，救下去的结果很大可能生命能维持住，但存在严重的智力障碍，生活不能自理，且需要大量的金钱、人力。治疗上建议1.甘露醇改50mlQ8h，鲁米那针继续使用75mgQ12h，纳洛酮针可以使用3天。2.溺水后一般阴性菌为主，抗生素继续使用舒普深针，一星期后建议复查胸部CT，如果肺部感染加重，可考虑使用抗真菌治疗（伏立康唑使用）。3.呼吸机参数可慢慢下调，可试着慢慢开始拔管撤机，但患者可能呛咳反应较差，拔管后可能需行气管切开术。4.明日可予胃肠道鼻饲牛奶，量约30ml纯牛奶Q3h，如胃管内未吸出褐色液等不适反应，第2、3日可适当加量，3天后可加至60mlQ3h，最多不超过90mlQ3h，最好缓慢静滴。如果家属要积极治疗明天可转杭州儿童医院治疗患者于今日下午12:58始出现呼吸急促，严重低氧血症，氧饱合度60%左右（呼吸机支持），心率减慢至65次/分，血压下降，予肾上腺素针等对症处理效果不佳，于2015.06.0213:06突发心跳停止，即予皮囊辅助呼吸、胸外心脏按压、肾上腺素针、碳酸氢钠针纠酸等积极心肺复苏处理，患者心跳一直未复跳，双瞳孔散大，GCS评分：3分，大动脉搏动未及，于13:36经医护人员全力抢救无效，拉心电图示一直线后宣布临床死亡。溺水是人们在游泳或失足落水时发生的意外伤害。它在儿童青少年意外死亡构成比中占百分之四十左右，是儿童青少年意外死亡中最主要的原因之一。溺水多发生在小学高年级和初中学生，他们往往缺乏安全感和有关知识，常背着家长、老师去非开放水域嬉戏水或游泳。由于不了解水情或体力不足，或缺乏游泳技能而发生溺水。发生溺水的诱因，常常是游泳时间过长，而引起手足抽搐，或因水温过低发生痉挛而失去游泳能力。有的学生平时患有心脏病或其它疾病，游泳时旧病复发而致溺水。溺水导致死亡的进展迅速，全程不超过5-6分钟，因而发生溺水后争分夺秒地做好现场抢救对挽回溺水者的生命极为重要。因此，广泛开展宣传教育，让人们了解溺水的预防知识，掌握正确的急救措施具有很大的实用价值。溺水过程的可分为以下几期：1.呼吸暂停期：刚被淹时，溺水者暂时憋住呼吸，在水面上下挣扎，吸入和吞入少量的水，引起反射性呼吸暂停。这一种保护性反应，此时溺水者神志清楚，呼吸一时性暂停，心跳加快，血压升高，大约持续0.5-1分钟。2.恶吐挣扎期：由于呼吸暂停而缺氧，一直到不能忍受时又开始呼吸，这时水进入肺脏而引起剧烈的呛咳，同时水进入胃而使胃胀满，因而发生恶吐，恶吐物被吸入气管而引起呼吸道阻塞，继而窒息。此期的特点是：神志逐渐模糊，呼吸表浅，血压开始下降，心跳由变快，儿童自我保护能力较差，慢，各种反射明显减弱，大约持续0.5-1分钟。3.二次呼吸昏迷期：继恶吐挣扎期后，溺水者的呼吸基本停止，但有时仍可见到再次呼吸。此期的特点是：昏迷，心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各种反射全部消失，肌肉松弛，大小便失禁，持续1分钟。4.死亡期：呼吸完全停止，心脏可能继续跳动1-2分钟，最后进入死亡状态。致死的主要原因是：（1）大量的水和泥沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液电解质平衡被破坏，导致高钾血症而引起心室纤维颤动。（3）急性肺水肿。临床症状与淹溺的时间及吸入的水量有关。1.刚跌入水时，吸入水量少，神志尚清楚，一般血压上升，心律加快2.溺水1-2分钟后，由于机体不能耐受长时间缺氧又开始呼吸，水经过呼吸道进入肺内，引起剧烈呛咳，经食道进入胃内引起呕吐，呛出物及呕吐物再被吸入肺内，从而加重呼吸道梗阻而引起窒息。也有的溺水后即反射性的引起喉痉挛，声门紧闭，虽没有或很少吸入水到肺，仍可引起窒息致死，此时神志模糊、呼吸表浅不规则、血压下降、心跳减慢、反射减弱。3.溺水超过3-4分钟后，即出现重度症状，表现为青紫、颜面浮肿、眼、口、鼻粘膜充血，并有血性泡沫样物自口、鼻流出，四肢冰凉、血压下降，神志不清或烦躁不安，常有肺部罗音及心律紊乱，如吞入水过多可见腹部膨胀。咳嗽、青紫和呼吸衰竭最为常见，可有血性泡沫痰从上呼吸道涌出，呕吐、腹胀及心动过速。淡水淹溺者常有心室纤颤、惊厥、谵妄、头痛等神经精神症状。海水淹溺者口渴明显。当溺于水温低于20度，甚至低于5度时，由于低温的刺激产生迷走反射，即可导致心动过缓、室颤和心跳停止。1.大量水、藻草类、泥沙进入口鼻、气管和肺阻塞呼吸道而致窒息。2.惊恐、寒冷使喉头痉挛，呼吸道梗阻而窒息。3.淡水淹溺，大量水分入血，血被稀释，出现溶血，血钾升高导致心室颤动-----心跳停止，高钠引起血渗透压高，造成严重肺水肿，导致心力衰竭而死亡。4.淹溺发生在水中，寻找伤员费时间，被救上岸已丧失抢救时机。溺水又称淹溺，常因失足落水或游泳中发生意外事故。淹溺的进程很快，一般4-5分钟或6-7分钟就可因呼吸心跳停止而死亡。必须积极抢救。原则是立即清除呼吸道梗阻，恢复自主呼吸，恢复心跳，加强监护，防治感染等并发症，要点是实施有效的心肺脑复苏和充分的呼吸管理，即保证从事故现场到初级急救至高级急救的转运的全过程中得到系统、有效、连续的治疗。1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松解衣领、裤带，保持呼吸道通畅。2.倒水：将溺水者俯卧于肩上，头足下垂，来回快步奔跑或不断上下颠动;或取单膝跪姿，将溺水者俯卧于腿上并用手压其背部借体位及重力作用将呼吸道及胃内的积水排出。3.人工呼吸和心脏按压：呼吸道通畅情况下，轻、中度溺水者，救出水面采取俯卧压背法人工呼吸后可很快恢复正常。呼吸停止者，头下垫一软枕使其头尽量后仰，救护者跪在病人的右侧立即行口对口人工呼吸。如果心跳也停止，则人工呼吸和胸外心脏按压同时进行。人工呼吸和胸外心脏按压是抢救溺水者的重要措施，必须就地立即施行。经以上处理后尽快将溺水者转送医院抢救。途中不能中断复苏。当心跳呼吸恢复时，可用干毛巾从四肢远端向心脏的方向按摩，以促进血液循环。（1）立即恢复呼吸、纠正低氧血症：无呼吸者应立即气管插管，吸出肺及气管中的水及污物，呼吸机辅助呼吸，适当给予PEEP，使萎陷的肺泡扩张，防止肺水肿的发生。（2）恢复有效循环：①无心跳者，应继续胸外按压或开胸心脏按压，可静脉或气管内给予肾上腺素，一般不主张心内注射。②心跳已恢复者，应补充血容量。维持循环。血压低者给予多巴胺或阿拉明以提高血压，室颤时给予除颤。心衰者给予洋地黄类药物强心及利尿治疗。（3）防治脑水肿及肺水肿：在保持循环、呼吸功能稳定的前提下，控制体温在34-36度之间，血糖在11.1mmol/L，①有脑水肿者可用20%甘露醇每次5-10ML/KG，30分钟静滴，开始4-6小时一次，以后间隔时间逐渐延长，一般使用3-5天，同时头部应用冰帽或冰槽降温，有条件者给予高压氧治疗，改善缺氧、防治脑水肿。静滴氢化可的松5-8mg/kg,8小时内滴完。②有肺水肿予PEEP，对出现呼吸窘迫或呼吸衰竭患儿，可用肌松剂及轻度过度通气。（4）纠正酸中毒及水电解子紊乱：恢复通气功能后，应积极纠正酸中毒，常用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，淡水淹溺者根据需要可静滴3%氯化钠或血浆、白蛋白，海水淹溺者输入液中以5%葡萄糖为主或代血浆，溶血后发生高血钾按高钾处理。（5）防治感染：可先选用对革兰氏阴性、阳性都有效的光谱抗生素控制呼吸道感染。然后根据药敏实验选择适合的抗生素。（6）高压氧治疗：其作用在于①具有提高血氧能力，增加血氧含量②增加脑组织和脑脊液中氧含量③减轻脑水肿，降低颅内压的双重作用，从而打断脑缺氧、脑水肿的恶性循环，促进脑功能的回复。（7）对症治疗：有支气管痉挛着，可经