中西医肺结核

肺结核pulmonarytuberculosis湖南中医药大学附属常德医院呼吸科杨胜辉全身症状---低热、乏力、临床特点纳差、盗汗等呼吸系统---咳嗽、咯血概述潜伏期长，多呈慢性过程，具有传染性。传染源为开放性排菌患者。肺结核是结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。与中医“肺痨”相似。流行病学痰结核菌阳性死亡活动性肺结核患病率367/10万500万13万200万患病率160/10万2000年–2006年防治结核，坚持不懈。–2005年防治结核，早诊早治，强化基层。–2004年控制结核让每一次呼吸更康。–2003年防治结核，造福人民。–2002年遏制结核，消除贫困。–2001年积极发现、治愈肺结核病人。–2000年动员全社会共同关注结核病。“世界防治结核病日”－3月24日人型牛型非洲型鼠型多形性抗酸性生长缓慢抵抗力强菌体结构复杂结核分枝杆菌分型结核分枝杆菌生物特性细长弯曲杆菌---典型球状棒状等感染人类的常见类型培养时间2-8周为需氧菌病因一、病原学抗酸杆菌灭菌方法抗干燥---干燥痰中可存活6－8个月抗染料--不易染色2分钟1分钟2-12小时传染源---痰菌阳性的患者传播途径---呼吸道飞沫易感人群---咳嗽喷嚏大笑谈话老年人HIV患者免疫抑制剂使用者免疫力低下者婴幼儿二、肺结核的传播病因一、结核病的细胞免疫二、KOCH现象发病机制LanghansTB细胞免疫IL-1IL-6TNL-α杀灭结核菌病变局限化促进愈合作用TB结核结节淋巴结K0ch现象:机体对TB初染和再染的不同反应的现象。初染局部红肿、溃疡10-14dTB血液循环TB死亡再染3-6w局部红肿、溃疡结痂发热TBTB2-3d表明对TB无免疫力表明对TB有免疫力迟发性变态反应一、基本病变二、发病部位病理基本病变渗出坏死增生出现在病变初期和恶化时形成典型的结核结节出现在细菌毒力强、机体抵抗力低时干酪样坏死为特征发病部位原发性肺结核继发性肺结核上叶尖后段下叶背段中医病因病机接触患者吸入痨虫痨虫侵肺阴虚火旺肺阴亏虚外因（发病的条件）咳嗽咯血潮热内因：正气内虚（发病的关键）禀赋不足七情内伤酒色劳倦正气亏虚气阴两虚病位在肺，久病可发展至肺、脾、肾三脏同病。一、症状呼吸系统症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难全身症状发热倦怠乏力盗汗食欲减退体重减轻临床表现烦躁神色紧张挣扎坐起胸闷紫绀窒息征象二、体征肺实变体征触觉语颤增强叩诊浊音---锁骨上下、肩胛尖区病理性支气管呼吸音细湿啰音若病变波及胸膜可出现胸膜摩擦音结核空洞肺部广泛纤维化的体征气管向患侧移位患侧胸廓塌陷叩诊浊音听诊呼吸音减弱对侧可有代偿性肺气肿胸腔积液体征气管向健侧移位患侧胸阔饱满触诊语颤减弱叩诊实音听诊呼吸音消失一、结核菌检查二、结核菌素实验三、影像检查实验室及其他检查痰结核菌检查1.痰涂片检查2.痰培养检查3.其他检测技术痰菌阳性是诊断肺结核主要依据PCR-Tb-DNA结核菌素实验1.材料:结核菌纯蛋白衍生物(PPD)2.方法:左前壁曲侧中上1/30.1mLPPD注射液皮内注射48-72小时观察硬结直径结核菌素实验3.结果及临床意义阴性≤4㎜弱阳性5～9㎜阳性10～19㎜强阳性≥20㎜或局部有水泡1原发感染的早期，T淋巴细胞尚未被致敏老年人。2患严重结核病或其他传染病（如麻疹等）的患者。3获得性免疫功能低下，或使用免疫抑制剂治疗者。若3岁以下儿童强阳性则表示活动性病变。高稀释度(1IU)强阳性(+++)代表有活动结核。5IU(－)，一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。曾感染过结核菌，并不表示发病。影像检查1.X线检查浸润性病变干酪性病变纤维硬结病变空洞钙化影像检查2.CT检查3.支气管镜检诊断诊断要点诊断方法诊断程序肺结核分类病变部位痰菌检查化疗史例：浸润性肺结核上0涂（+）初治（-）•（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰幻灯片28诊断程序结核病分型其他肺结核血型播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎原发型肺结核菌阴肺结核原发综合征胸内淋巴结结核原发型肺结核哑铃型血型播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核三均匀三不均匀继发性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎干性胸膜炎渗出性胸膜炎菌阴肺结核•1.典型结核症状x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）诊断标准•6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（＋）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。菌阴肺结核诊断标准病变部位记录格式右左上中下上中下O上中(-)痰菌检查记录格式涂(+)涂(-)涂片培(+)培(-)培养化疗史1.初治（1）既往未使用过抗结核治疗患者。（2）正在进行正规化疗而未满疗程者。（3）不规则化疗未满一个月者。2.复治（1）不规则化疗超过一个月者。（2）初治失败者。（3）规则化疗满疗程后,痰菌又复阳者。（4）慢性排菌者。（一）肺癌（二）肺炎（三）肺脓肿（四）支气管扩张九、鉴别诊断（一）化学药物治疗（二）对症治疗十、治疗化学药物治疗（1）原则---早期、联合、规则、适量、全程。（2）作用---杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。（3）机制---对不同代谢状态及部位的作用不同。（4）药物---杀菌剂、抑菌剂。A群：快速繁殖，致病力强，传染性大。化疗的生物机制快速繁殖细胞内菌偶尔繁殖半静止状态休眠菌慢快ABCD顽固菌B群：繁殖缓慢。C群：偶尔繁殖菌。D群：休眠菌，无致病力常用抗结核药物卡那霉素(K)0.75-1.0听力障碍、眩晕、肾功损害异烟肼(H)0.3周围神经炎、偶有肝功损害利福平(R)0.45-0.6肝功能损害、过敏反应药名缩写链霉素(S)0.75-1.0听力障碍、眩晕、肾功损害吡嗪酰胺(Z)1.5-2.0胃肠不适、肝功损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇(E)0.75-1.0视神经炎对氨水杨酸(P)8-12胃肠不适、过敏反应、肝功损害卷曲霉素(CP)0.75-1.0听力障碍、眩晕、肾功损害每日剂量(g)主要不良反应化疗方法（1）常规化疗与短程化疗（2）两阶段疗法和间歇疗法常规化疗异烟肼链霉素对氨水杨酸++疗程12-18个月短程化疗异烟肼链霉素其他抗结核药++疗程6-9个月强化阶段两阶段疗法巩固阶段连续给药顿服（每天服药）间歇给药顿服1-2个月2个月以后间歇疗法短化方案2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32S3(E3)H3R3Z3/4H3R3常规化疗2HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S2复治病例2SHRZE/6HRZE化疗方案干酪性肺炎使用糖皮质激素急性粟粒型肺结核结核性胸膜炎胸腔积液一般情况仅用抗痨药物即可无需特殊处理毒性症状治疗咯血治疗小量咯血---休息、镇静。必要可用小量镇静剂。咯血较多---应采取患侧卧位。5U脑垂体后叶素+50%葡萄糖40ml静脉推注。10~20U+5%葡萄糖液500ml静脉滴注。大咯血：（1）体位：坐位或侧卧位或头低脚高位。（2）保持呼吸道通畅。（3）必要时作气管插管或气管切开。（4）少量输血。（5）反复出血者可手术。辨证论治（一）辨证要点１、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。２、辨主症：临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。（二）分证论治１、肺阴亏虚症状四大主症（较轻）胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。滋阴润肺方药治法月华丸２、阴虚火旺症状治法方药四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。滋阴降火百合固金汤３、气阴两虚症状治法方药四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。益气养阴保真汤４、阴阳两虚症状治法方药四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，脉沉细。滋阴补阳补天大造丸四大主症治疗选药：紫苑、冬花、天冬、麦冬、南杏、篓皮、龙俐叶、杷叶、罗汉果、川贝母仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。咯血潮热清骨散、龟极、白薇盗汗、表虚玉屏风散合牡蛎散，阴虚内热：当归六黄汤咳嗽全程督导短程化疗（DOTS）---肺结核患者在短程治疗中，每次用药均应在医务人员直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。管理传染源---督导化疗早期发现---定期普查预防接种---卡介苗（BCG）十一、预防