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股骨头坏死研究髋关节解剖－－前面观髋关节解剖－－打开关节囊髋关节解剖－－冠状切面多条血管束植入示意图二研究背景股骨头坏死是一种破坏性退行性疾病，病情进展可以引起软骨下骨的塌陷和关节面软骨的破坏导致骨性关节炎。该病多发生于青壮年，美国每年新发病患者约有2万，我国约13-15万。在我国，由于以下原因，发病率在迅速增加：人口基数大酒精、激素等致病高危因素广泛存在诊疗水平参差不齐等股骨头坏死在诊治上存在：早期缺乏有效的诊断手段一经发现，大多已经成为不可逆的损害因此其临床治疗是一个十分棘手的难题.股骨头坏死发病后的危害1致残率高，严重影响生活质量2患者丧失劳动能力3给家庭和社会带来严重经济和精神负担三发病机制与治疗方法缺血－－－血管束植入脂质代谢紊乱、血管内凝血－－－降脂、活血化瘀（静脉给药及介入动脉给药）骨内压增高－－－髓心减压骨质坏死－－－植入松质骨，促进成骨免疫复合物沉积引起动脉血管炎－－－结合免疫检查、治疗骨质疏松－－－植入皮质骨、螺钉，增加强度四中医辨证及治疗肾阴虚－－－小儿股骨头坏死肾阳虚－－－老年股骨头坏死及晚期激素性股骨头坏死湿热浸淫－－－早期激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死气滞血瘀－－－创伤性股骨头坏死治疗中活血化瘀贯穿始终。五中医归属骨痹－－－以疼痛为主骨痿－－－以肌肉萎缩，功能受限为主骨蚀－－－以骨质坏死、塌陷为主股骨头坏死的发展经历了疼痛－－功能受限－－塌陷（进一步家中功能受限）这一过程，故早期归为骨痹，中期归为骨痿，后期归为骨蚀。六从袁浩教授研究股骨头坏死看股骨头坏死治疗趋势西医毕业－－提倡血管术植入－－研究中药－－近年系统治疗方法新理念的提出袁浩治疗新理念轻轻松松治疗，快快乐乐康复。七股骨头坏死的治疗趋势保留自身股骨头绝大多数患者应避免首选人工关节置换理由：1多数为中青年患者，目前的人工关节寿命不能满足患者的要求；2非创伤性坏死较其它髋关节病效果差。因而,结合现代研究，中医药治疗股骨头坏死的前景广阔。中医药应用的适应证：1塌陷前期2坏死发生在非负重区或为中央型3患者有严重内科疾病，不具备手术条件者4与手术后联合应用袁浩经验：1中西医结合、手术+药物+康复的一体化应用2强调股骨头坏死的预防；早期进行有效药物的干预关键：早预防、早期诊断以及有效药物的早期干预1股骨头坏死(ANFH)的发病与诊断2股骨头坏死(ANFH)的中西医结合治疗3传统康复与外展承重、运动塑形结合八论述内容1股骨头坏死的发病与诊断发病机制袁浩教授认为现有发病学说并没有说明关键之所在。缺血是股骨头坏死的主要原因，因此,打断中间环节是防治股骨头坏死的关键。股骨头坏死发展过程正常缺血坏死塌陷骨性关节炎缺血与塌陷是治疗的难点与关键同时，根据X线、CT、ECT、和病理提出了综合分期法和以“血瘀内阻”为主型，“肾虚”与“痹症”为亚型的分型方法。Ficat分期ⅠⅡ ⅡAⅡB袁氏ⅠⅡ分期ⅡAⅡB 袁氏分期与Ficat分期Ficat分期Ⅲ袁氏Ⅲ分期ⅢAⅢBⅢC袁氏分期与Ficat分期Ficat分期Ⅳ袁氏ⅣⅤⅥ分期ⅣAⅣBⅣC袁氏分期与Ficat分期Ⅳa型Ⅳb型Ⅳc型局部坏死（1/3）大部坏死（2/3）全头坏死（2/3）•根据坏死区域分围分为三种：股骨头坏死部位内侧部坏死顶中部坏死外侧部坏死中央部坏死激素性和酒精性ONFH的X线分析激素性ONFH酒精性ONFH四型的图像分析缺血型郁血型混合型四型的图像分析酒精激素疾病创伤脂肪肝高血脂凝血异常低纤溶脂肪栓塞血栓形成微循环损伤股骨头血管损伤缺血缺氧(1)成骨细胞、骨细胞脂肪代谢异常(2)脂肪滴浸入细胞(3)干细胞趋化异常骨髓腔内及细胞内外脂肪细胞堆积。头内压增高股骨头坏死中医证型肾虚型痹症型强直性脊柱炎、类风湿性关节炎肾阳虚肾阴虚老年性股骨头坏死小儿股骨头坏死大块缺血型郁血型坏死混合型坏死牵引、药物手术、药物置换(年老)中医康复3-5年痊愈红色代表袁氏系列药物的阻断和治疗作用骨性关节炎增生硬化型瘀血内阻预防阶段内科治疗阶段中间阻断阶段手术加中药治疗阶段保留股骨头的手术多条血管束分离骨瓣移植同时解决缺血与塌陷两个关键问题提供丰富血运防止或纠正塌陷血管束植入股骨头后的生长情况切下的股骨头植入的血管束在股血管束周围骨头内的生长情况的软骨成骨一次手术解决四个问题：1.股骨头的坏死2.股骨头的增生畸形3.股骨头的头臼包容4.患肢短缩的延长2股骨头坏死(ANFH)的中西医结合治疗手术、药物、康复三位一体各期股骨头坏死的规范化治疗方案与典型病例Ⅰ、Ⅱa股骨头坏死：中药配合外展承重、运动塑形疗法，三年-四年完全治愈Ⅱb、Ⅲa股骨头坏死：围塌陷期的支架疗法联合中药与外展承重、运动塑形疗法，晚上患肢6公斤牵引连续6-8个小时，三年-五年完全治愈Ⅲb-Ⅳc股骨头坏死：保髋手术、植骨、多条血管束植入联合中药，术后三个月外展站立到外展承重、运动塑形，三年达到临床治愈，经骨小梁塑形，五年-六年完全治愈Ⅴ、Ⅵ股骨头坏死：进行保髋大手术，头臼成形、血管束植入联合中药，术后三个月外展站立到外展承重、运动塑形。典型病例韩素云，女，32岁。双侧股骨头坏死，左侧Ⅲb，右侧Ⅲa，左侧于1994年1月28日行病灶清除、多条血管束植入、缝匠肌骨瓣植入术，右侧服药保守治疗。右髖服药前，CT显示头内有大囊区右髖服药后4个月，CT显示囊区内有成骨圈服药后一年右髋CT囊区内骨小梁形成。左侧手术，右侧服药5个月治疗24个月，右侧骨密度增高左侧有骨赘形成治疗后9年，右头圆，未见明显塌陷，左侧经功能锻炼，头圆，骨赘消失赵西屏，女，49岁。左髋髋臼发育不良并骨性关节炎关节间隙消失，头增大，呈半脱位术后4年，关节间隙清晰，头圆，功能进一步恢复。.许菱，女，48岁。双侧髋关节髋臼发育不良导致骨性关节炎。双侧头臼成形、血管束植入、髋臼加盖术后4年，关节间隙清晰，头圆。.朱丽薇因激素致双侧股骨头全头坏死，右侧Ⅲb，左侧Ⅲa，术前正位片。右侧植骨加血管束植入术，右侧服药后2年，双侧头圆，间隙清晰。.要求:病人夜间坚持牵引患肢，每天6-8小时。定期复查：2年内1次/三个月，3年-5年1次/半年，6年-10年1次/两年，11年-20年1次/三年，接受医生指导。改良髓芯减压术治疗围塌陷期股骨头坏死经减压孔道清除部分死骨—重新启动自身修复潜能植骨—促进修复，纠正塌陷跨越坏死区、肉芽带、硬化带拧入具有很好抓持力的螺钉改善不稳定提高股骨头抗塌陷能力改良髓芯减压术松质骨—未塌陷人工骨—不必增加切口，方便自体腓骨—已塌陷强度好，纠正与支撑塌陷血运重建的桥梁植骨种类手术示意图减压、植骨孔道螺钉固定支撑，恢复头内稳定死骨区典型病例孙某男38岁色素膜炎激素双侧坏死右ⅢB轻度塌陷左ⅡBMRI双侧大范围坏死，横贯股骨头低信号带围塌陷期坏死治疗半年后治疗1年后治疗1年9个月后何某男36岁酒精性坏死右ⅢB塌陷4mm减压、腓骨移植、螺钉固定支撑术后腓骨取骨术前塌陷4mm何某男36岁酒精性坏死右ⅢB塌陷4mm紧紧围绕围塌陷期头内病理变化而设计较传统的髓芯减压术纠正股骨头病理状态更具有针对性、疗效更确切具有病灶清除、预防或纠正塌陷、促进修复，恢复或增加头内稳定等作用改良髓芯减压术初步评价（一）较传统的切开关节的保髋手术，创伤很小，术后恢复很快，符合微创外科发展趋势随着植骨材料、手术器械的改进，适应症将进一步扩大、疗效进一步提高在维持或纠正股骨头形态的前提下，中医药发挥作用的空间更大改良髓芯减压术初步评价（二）中药治疗通络生骨胶囊在该治疗领域唯一具有自主知识产权的中药，也是我国在这一领域唯一获得国内、国际专利保护的正式药品。通络生骨胶囊用于北京医疗人员感染“非典”后骨坏死患者的治疗，取得良好的疗效，并进入863计划。治疗机理生脉成骨胶囊促进血管再生改善血液循环促进骨再生加速骨修复通络壮骨治疗股骨头坏死洪凤仙男58岁双侧IIa服药34月自觉行动进一步改善，骨小梁增多，密度增高，头进一步饱满，关节间隙清晰。马惠珍女34岁患SLE用激素治疗致左侧股骨头坏死IIIb。服药5年10个月，达到临床治愈。赵玉慧女19岁脑炎用激素治疗致双侧股骨头坏死，左侧IIIb，右侧IIIa。服药19月，骨密度明显增高。朱殷雷男20岁因脑炎激素治疗致双侧全头坏死，IIIa。服药7个月，死骨继续吸收，软骨成骨明显。服32个月，头继续成骨和塑形，右顶部尚有少量软骨成骨，19个月恢复工作。传统康复与外展承重、运动塑形结合指导思想：过去:保守、静止、被动的（卧床、坐轮椅、双拐行走）现在：积极、主动的双腿外展承重、运动塑形疗法。生物力学的实验方法与内容建立髋关节数字化模型建立髋关节内支架置入数字化模型测定髋关节在不同外展角度下应力的分布情况和测定在内支架存在的情况下，髋关节应力分布情况不同外展角度股骨颈应力分布以重力线为参照，通过在冠状面内沿矢状轴向外旋转股骨体，模拟人体双腿站立时髋关节外展10度、15度、20度、25度和30度等不同角度，分别建立不同的髋关节外展模型。对于每个模型施加相似的载荷条件：固定股骨体下表面，对股骨头最高点处施加一相当于正常人体体重一半的压力约400牛顿。模型的加载模式如图所示。固定加载股骨的有限元网格模型及加载方式坏死股骨头模型打钉前后股骨头内部外上的应力比较打钉前后股骨头内部内下的应力比较红色00绿色150兰色300随外展角度的增大，股骨头内部应力逐渐缩小；而股骨颈应力逐渐增大坏死头外展0-30度承重的测试外侧应力取值路径起点终点股骨头面中间取值路径起点终点起点终点外展不同角度内侧应力取值路径结果分析从结果来看，外展30度相对外展15度来说，股骨头内、外侧应力值均有所增加，但股骨头顶面的应力值下降明显。外展承重、运动塑形时间：单侧支架手术术后1周可外展承重下地行走1-1.5年可弃拐直立负重行走双侧支架手术术后1周可外展承重下地行走下地负重时间应推迟至1.5-2年方法要求下地行走时双髋保持外展15-300,双下肢内旋10-150优点术后即可按外展承重的要求下地行走，进行活动，做轻体力工作。防止肌肉的废用性萎缩和骨的废用性骨质疏松，增强股骨头内的血液循环,促进股骨头与软骨的修复，促使股骨头的塑形变圆。使患者能轻松接受治疗。优点贯彻药物、手术、康复三结合的原则与坏死、塌陷、骨性关节炎同步治疗的理念。加强医患的联系，提高患者的依从性，定期指导患者进行康复治疗，达到满意效果（3-5年完全治愈）。蔡泉、男、30岁，治疗前X光片IIIa蔡泉治疗半年后治疗一年后，进行运动塑形15个月20个月30个月，精确测量，股骨头高度有较好恢复。余永明，女49岁1997年3月因股骨颈骨折手术后出现头坏死,经治疗后6个月6年半，头内骨密度增高、骨小梁清晰，头未见塌陷，可以拔钉子万国芸、女,左侧股骨头坏死，服药塑形疗法治疗前10个月10月，坏死区骨嵴密度明显增高26个月，头外形圆整，未见明显塌陷李惠青、男、30岁。右侧股骨头坏死并骨性关节炎治疗前治疗6月后，头内外角成方形15月后，塑形后头变圆33个月后，见头变圆展望把研究中药对于股骨头坏死的作用机理与股骨头坏死的发病机理结合起来，互相启发，互供证据研究中药对骨髓干细胞生物学特性的影响，优势互补，将中药与细胞工程治疗学应用于股骨头坏死的治疗上治疗方法总结从袁浩的研究历程，我们应该得出以下结论：只要是针对发病机制的方法，都有效；由于发病机制复杂，除了早期（X线有改变之前），任何单一的方法都不能根本解决问题；治疗趋势应该是保头，治疗难点是防止塌陷；较合理治疗方案为早期介入解决血供，同时进行髓心减压，自体腓骨植入，外展内旋活动塑形。防塌陷关键早诊断，早期合理治疗早期诊治要点长期用激素、饮酒者，髋部不适要提高警惕；股骨颈骨折治疗后，突然出现髋部疼痛，要高度怀疑坏死；股骨头坏死突然出现疼痛加重，可能发生塌陷；有过创伤史（股骨、胫骨骨折、以及车祸造成的损伤），出现髋部不适，要高度怀疑股骨头坏死易误诊疾病1、腰椎间盘突出症2、膝关节骨性关节炎易被误诊为股骨头坏死的疾