第五章-人格障碍

第五章人格障碍本章重点•人格障碍的概念、特征；成因；临床类型；反社会性人格障碍的常见特征。2•发狂的人说：“我就是亚伯拉罕·林肯。”•神经症者说：“但愿我就是亚伯拉罕·林肯。”•正常的人说：“我是我，你是你。”•——皮尔斯•（林肯：美国政治家，第16任总统）人格与人格障碍人格：•人格即个性，是指个体的整个心理面貌，是个体与客观环境相互作用过程中形成的独特的认知方式、情感特征和行为风格。人格与人格障碍•人格障碍：•人格障碍是个体在与客观环境相互作用过程中形成的异常的认知方式、情感特征和行为风格。世界上第一例人格障碍者•人格障碍者，自古有之，但科学的研究始自19世纪初，法国精神病学家比奈尔（P.Pinal）于1806年首先报告一法国农民在一次愤怒发作时将一妇女投入井中。此人是“软弱而放纵母亲之子，幼年时有求必应，及至成年骄纵而跋扈，稍不随意辄引起强烈的愤怒，狗近前踢死，马不安时无情鞭打”。比奈尔当时难以将其归类，命名为“不伴妄想的躁狂”。1835年德国学者比利查德（Prichard）提出“悖德症”。20世纪法国人莫伊比乌斯（Moebius)和德国人斯莱德(Schneider)提出了“病态人格”。1938年美国心理学家默里(Murry)把性格障碍列入非精神病学问题之列。又经过几十年的修订，直到20世纪80年，将人格障碍作为DSM-Ⅲ多轴诊断中单独的一轴。6人格障碍一、概述二、人格障碍类型一、概述1、概念及特点2、分类人格、人格特质的定义•人格是人们各自特有的行为、思想、信念和感觉方式的总和。•个人特质是一种行为、思维和感觉的复杂模式，一般不随时间和环境的变化而变化。9概念及特点♣CCMD－3：•人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。•这种模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)，明显影响其社会和职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。♣DSM－IV：•强调病人在认知、情感、人际关系和冲动控制方面的偏离，指出这种偏离类型在长时间内相当稳定，至少可以追溯到青少年或早期成年时。•患病率1999年流行病学调查：反社会人格患病率：台湾0.3%；美国9.9%；加拿大6.9%；新西兰4.3%；中国2.5%.•DSM-IV将10种人格障碍划分为3大类群:–A类群：行为古怪、奇异–B类群：戏剧化、情感强烈、不稳定–C类群：紧张、焦虑行为分类在DSM-Ⅳ中人格障碍被分为三类A类：特异性人格障碍（其中包括偏执性人格障碍、分裂样人格障碍和分裂型人格障碍）这类人格障碍的症状与精神分裂症的症状很相似，包括不适当情感或者情感迟滞，古怪的思维和言谈方式，以及偏执狂。尽管如此，患者能够维持自己对于现实的把握。B类：戏剧化情绪人格障碍。（反社会人格障碍、表演型人格障碍、边缘型人格障碍和自恋型人格障碍）患者在处理社会交往中喜欢支配别人，性情暴躁，对人漠不关心，倾向于表现出冲动，有时是暴力的行为，而几乎不考虑自身安全或其他人的安全和需要C类：焦虑—恐惧人格障碍（回避型人格障碍、依赖型人格障碍和强迫型人格障碍）这类患者过分担忧被其他人批评或者被抛弃，导致人际关系问题。13人格障碍类型clusterAclusterBclusterC偏执型表演型回避型分裂型自恋型依赖性分裂样反社会型强迫型边缘型1、偏执性人格障碍2、分裂样人格障碍3、分裂型人格障碍4、自恋型人格障碍5、冲动型人格障碍6、戏剧型人格障碍7、强迫型人格障碍8、回避型人格障碍9、依赖型人格障碍10、反社会人格障碍ICD-10关于人格障碍类型的分类偏执型人格障碍（paranoidPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗案例偏执型人格障碍案例电视剧《渴望》中王亚茹角色行为模式表现出的就是一种典型的偏执型人格。王亚茹几乎是观众一致公认的“最没人情味”的人，她自负清高、傲慢不逊、冷漠无情、孤僻多疑、不苟言笑、不善交际、生性嫉妒、执勘刻板；她与慧芳、小芳、月娟、刘大妈等人格格不入：对自己的父母及唯一的弟弟，也常常是怒目以对，对待恋人罗冈更是冷若冰霜、不近情理；就连唯一与她交往的老同学团莉，也常因受不了她那古怪的脾气而几次欲撒手而去，她我行我素、随心所欲，说话办事全凭个人意愿及激情冲动，根本不考虑旁人的喜怒哀乐，不考虑社会影响，这几乎使她到了人见人恨的地步。17临床特征•主要特征：固执，敏感多疑，心胸狭窄，好妒忌。•主要表现：•1、自我中心，自以为是，固执己见；•2、对拒绝和挫折敏感；•3、无端的猜疑，怀疑他人不忠；•4、对人有怨恨心理。•5、不主动求医，且爱上访。•6、患病率不详。•7、临床发现男性居多。形成原因•生物学原因–在精神分裂症患者亲属中较多•心理分析–偏执来自无意识中强烈的仇恨和敌意的外向投射•认知的观点–与歪曲的认知或想法有关•文化因素–特殊人群，如犯人、难民、有听力障碍的人等易形成这种人格障碍治疗•建立信任关系非常重要•心理动力学治疗•认知治疗分裂样人格障碍（SchizoidPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗案例•个案研究：患者是一位50岁的退休警察，在他的狗给车压死几个星期后，他来寻求医生的帮助。自从狗死后，他感觉非常伤心、疲惫，并且在睡眠和集中精神方面有问题。患者多年来一直独自生活，除了简单地打招呼之外，不会和任何人交谈。他宁愿一个人，认为与别人交谈纯属浪费时间，当其他人想和他交流的时候，他感觉很不舒服。他偶尔也会去酒吧消磨时间，但总是一个人，从来不和别人闲聊。他热衷于读报，并且对很多领域颇为了解。但他对身边的人从来都不感兴趣。他曾经是一个警卫，但同事称呼他为“冻鱼”和“孤独者”。同事们不再注意他或者取笑他，因为他们发现他看起来从来不注意或者不在意这些取笑。患者的生活在没有个人人际关系的情况下漂浮着。只有那条狗是他的伙伴，他的挚爱。圣诞节的时候，他为狗买了一些礼物，也为自己买了一瓶苏格兰产的酒作为狗送给自己的礼物。在他眼里，狗比人更加敏感，更加可爱。他可以向狗表达自己的情感和爱意，但对人他却做不到。失去爱犬是唯一能让他感到伤心的事情。即使在父母去世的时候，他都表现的无动于衷，他从来不会为失去与其他家庭成员的联系而感到遗憾。他认为自己是与众不同的，而在与其他人的情感上交流是非常迷惑的。22•特征：社会隔绝、情感疏远。•表现为：•1、对人、对活动无兴趣；•2、情感淡漠；•3、对各种刺激反应平淡；•4、无视社会规范和习俗；•5、沉溺于幻想。患病率：美、德等国采用PDQ、SCID（人格障碍诊断问卷）等得到的患病率为0.7－1.6％•男性多见临床特征•生物学–可能有与孤独症类似的生理机能缺陷•心理动力学–基本的接触需要没有获得满足•认知治疗–不能有效的关注周围的情况来获得准确的感知•社会心理–在早期学习、人际交往中形成问题形成原因治疗•心理治疗–发展对社会关系的兴趣，认识社会关系的价值–社交技能训练反社会型人格障碍(AntisocialPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗案例•郭某，男，26岁，初中，未婚，工人。祖母和三个姑姑都有精神病史，表现大哭大笑，睡几天即愈，一生气就犯。从小娇生惯养，小学时即常恶作剧，牙缝中挤出口水吐到同学身上，往大米饭中吐口水，朝墨水瓶中排尿，是特顽儿童。学习成绩低下，扰乱课堂秩序，经常和同学打架，于初中一年级被开除。身上常带匕首，好与人打架。参加工作后不遵守纪律，松松垮垮，工效效率和质量极差。晚上到邻居家里偷羊、偷鸡，到伙房吃饭不给钱，偷食堂食品，干预则立即捅刀子，非常野蛮。1980年因偷窃和打人劳教二年，但在劳教期间两次逃脱和伤害他人，延长劳教一年，1982年8月再次从劳教所逃脱。1982年12月16日到同月21日共抢劫和偷盗13次，因其家属多人有精神病，法院申请司法精神病学鉴定。脑电图检查无异常发现。检查时发现其情绪不稳定，对所犯罪行为无悔改之意。28临床特征特征：经常发生违反社会规范的行为表现：1、缺乏做人的良心和道德感2、缺乏责任心和义务感3、生活无计划，人生无目标4、人际关系失调5、无视社会权威6、行为模式倾向于冲动性、攻击性和破坏性形成原因•生物学因素•遗传、神经生物学的假说•社会心理学–家庭与社会环境的影响，缺乏情感和父母粗暴拒绝•心理分析–超我发展不完善•认知心理学–在道德原则和推理能力上的发展滞后治疗•传统的心理治疗和医学治疗均无显著的效果•行为治疗–学习对问题情境作新的反应•认知治疗–提高其认知能力，改善社会和道德行为冲动/攻击型人格障碍1、临床特征2、形成原因3、治疗32案例某男，32岁，从小脾气固执、暴躁、逆反，经常受批评，挨打较多。他脑子很聪明，考大学没费事，在大学一年级时，因注意力不集中、学习成绩不好、顶撞老师，与同学吵架，厌学、不能坚持学习，退学回家。参加工作后，与领导、同事关系很紧张，瞧不起别人，觉得自己了不起，有时他也很自卑，觉得自己的工作是最低层的，没有发展前途。结婚后经常与妻子斗殴、打架、毁物，曾用棍子把电视机打坏，不停的闹离婚。怨恨父母小时侯不给他买好东西吃，不给他虾吃，打他、骂他、大学没念完，如果生活条件好一点他就能上研究生等。现在好好的单位不去了。33上述表现是主动攻击型的表现。还有一种被动攻击型形式，其主要特征是以被动的方式表现其强烈的攻击倾向。这类人外表表现得被动和服从、百依百顺，内心却充满敌意和攻击性。例如，故意晚到，故意不回电话或回信，故意拆台使工作无法进行；顽固执勘，不听调动。拖延时间，暗地破坏或阻扰。他们的仇视情感与攻击倾向十分强烈，但又不敢直接表露于外，他们虽然牢骚满腹，但心里又很依赖权威34临床特征特征：情绪不稳定及缺乏冲动控制能力。表现：以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项：1.易发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时2.有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控3.对事物的计划和预见能力明显受损4.不能坚持任何没有即刻奖励的行为5.不稳定的和反复无常的心境6.自我形象、目的，及内在偏好(包括性欲望)紊乱和不确定7.容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机8.经常出现自杀、自伤行为35形成原因•1．生理原因。大量动物实验与临床资料表明，攻击行为有其生理基础。•2．心理原因•(1)角色的认同与攻击性。•(2)自卑与补偿。•(3)自尊心受挫。•3．家庭原因。一般说来，攻击性与家庭教育有较大关系。治疗•心理治疗：•1.进行深入细致的心理访谈，使其正确对待挫折。人生在世会有这样或那样的挫折，要正视挫折，总结经验，找到受挫折的原因并加以分析，而不是一遇挫折就采取攻击行为。通过各种手段培养他们的承受能力，并能对挫折采取积极的富有建设性的措施。•(1)培养必要的涵养。大事化小，小事化了；将心比己互相等重；适度容忍宽以待人，避免产生攻击行为。•(2)升华作用。即使受挫，也要尽量转移到较高的需要与目的上去，把攻击的能量转移到学习、工作上来。•(3)补偿作用。受挫后，尽量用另一种可能成功的目标来补偿代替，以获得集体、他人对自己的承认，充分表现自己的能力，获得心理上的快慰感。•(4)积极的表同作用。“榜样的力量是无穷的”，尽量让他们学习好的行为榜样，从积极的方面引导他们。•2．运用行为治疗的系统脱敏技术，帮助患者克服行为的冲动性。首先，施治者需找出一系列让求治者感到冲动的事件，通常这是靠求件，让求治者给出他对这些情境事件感到的主观干扰程度。37表演型(戏剧型）人格障碍1、临床特征2、形成原因3、治疗案例•案例：34岁的Z女士因情绪抑郁、浑身不适而在丈夫的陪伴下来到南方某大医院住院治疗。刚刚走进病房见到接待她的主管医生，她就喋喋不休地讲述自己是多么地不幸和痛苦，声称自己已经几天几夜没睡着觉、吃不进东西；说自己身体内的水分几乎消耗至尽，皮肤也没有了光泽和弹性；还说上二层楼的楼梯时感到十分吃力，说明身体已经极度虚弱。一边听她叙述，一边冷静观察的医生发现，她露在短袖衫外的手臂滚圆，腰身颇为粗壮，口唇也不干燥，说话时虽然有气无力，但表情丰富而夸张，似乎在极力渲染悲伤的气氛。Z女士留给医生的第一印象是