腰腿痛

腰腿痛LowBackPainandLegPain腰腿痛是一组临床症状，引起的原因多种多样，如腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、脊柱结核、强直性脊柱炎、腰部的软组织损伤、椎管肿瘤、原发性或转移性椎体肿瘤等等。但相互间又各有其特点，临床诊断时要注意鉴别。前言脊柱腰段病因及分类创伤肿瘤先天性疾病炎症腰腿痛退行性疾病根据疼痛的起因•椎间盘源性疼痛－－窦椎神经支配纤维环及后纵韧带•关节突源性疼痛•神经根性疼痛•肌性疼痛•牵涉痛腰椎间盘突出症LumbarDiscHerniation(LDH)LumbarDiscProlapseHerniaofIntervertebraDiscs概述•LDH是骨科多发常见病，是腰腿痛的主要原因，在下肢坐骨神经痛的患者中占95%。是指由于腰椎间盘退变，纤维环破裂，其内的髓核等间盘组织通过后纵韧带向后突出或脱出，压迫脊髓或神经根所出现的一系列临床综合征。•LDH在20-40岁年龄发病者中占70%左右，男性多于女性。最小发病年龄有报道仅为6岁。脊柱的四个弯曲在整体上有机械缓冲功能，与人的行走、跑、跳相关，维持腰椎前凸的因素有椎体的形态、椎间盘的形态，以及脊柱肌、韧带的附着。腰椎前凸的存在将负荷分布保持在最适宜的状态，如果前凸消失，不仅脊柱肌和韧带的张力增加，更主要的是加大椎间盘的压力。相关的生物力学测试表明，随着前凸的消失，间盘内压力可较平时增加近10倍。平卧站立坐位坐位腰前屈椎间盘内压腰椎前凸的解剖学意义解剖学特点LDH以L4-5，L5/S1突出占90％以上。腰椎椎体横位及矢位从上至下渐增大，承受大部分压力负荷。国内报道LDH以L4－5占多数,是与国人腰椎在解剖学上的特点相适应(中国人的L5椎体小于L4,部分压力负荷在L5/S1经骶髂关节传递)。经Albrook和Clayson对腰椎X片分析，发现以L4-5、L5/S1为腰椎最大活动部位。除去颈椎外，脊柱从屈曲到侧屈及旋转活动，主要均有腰椎来完成。正常的腰椎前凸曲线在坐姿及弯腰过程过程中逐渐由前凸转为后凸，而L4/L5，L5/1椎间盘的宽度最大并且前缘高度大于后缘，所受剪切力较其它间隙大，成为易突出的部位。解剖学特点椎间盘上下软骨板髓核纤维环椎间盘组织的解剖学特点椎间盘组织总厚度约占有脊柱全长的1/3，在负重区的腰段甚至超过1/2透明软骨板厚约1mm，是一种关节面保护装置。纤维环连接相邻椎体，保持脊柱稳固。髓核有两个特点：一是压缩度低，二是形变度高。二者将负荷通过髓核的形变均匀转导给纤维环及下位椎体，并且在活动中起到一个支点作用，维持正常活动度和灵活性。椎间盘组织的解剖学特点临床上少见一次单纯暴力外伤后导致LDH，是因为这种暴力可使椎体压缩甚至脱位，如发生LDH是因为自身已存在退变的病理基础。纤维环承受重力负荷及髓核形变后产生的水平负荷，极为强韧，完好的椎间盘加压7000kPa不会导致纤维环破裂，但是有发生退变者可仅300kPa左右即可发生破裂。椎间盘组织的解剖学特点由于间盘组织缺少血供，自身修复因难，容易发生慢性损伤，导致退变的发生。间盘的退变一般认为是20岁之后。但MRI证实15岁少年已存在退变。有报告认为退变可发生于10岁以前，而且男性较女性提前5年。洛阳市苏长安报告6岁LDH者。LDH的发病机制正常人椎间盘退变（髓核含水量减少）20岁后弹性和抗负荷能力降低日常负重＋外伤椎间盘承受挤压、屈曲和扭转负荷增大LDH的病因及发病机制椎间盘后部（应力作用最大处）产生裂隙纤维环变薄、损伤破裂变性髓核组织突出腰痛压迫神经根和马尾放射性下肢痛神经功能障碍发病机制椎间盘的整体力学平衡由椎间盘和外围肌肉、韧带维持。正常的年龄老化、髓核含水量减低，使得髓核形变度下降，从而不能将压力负荷均匀分散。造成加大对纤维环的水平负荷。另外，髓核形变度下降，可使纤维环遭受更多压力负荷，破坏了椎体间稳定。退变是一种人体生理老化现象，但是只有在纤维环发生破裂后，突出物压迫神经脊髓才产生典型临床病状吗？据杨克勤及过邦辅在矫形外科学中指出：机械性压迫、破裂的椎间盘组织释放化学因子所致局部无菌性炎性反应和免疫作用对腰腿痛有主要影响。髓核破裂后其抗原和免疫系统相接触，产生抗原-抗体复合物，激活补体，引起自身免疫性炎症，尤其是炎症介质的产生，造成组织损伤。青少年LDH的发病机制临床上经常发现有青少年LDH。青少年负重渐多,腰部活动加大。我们认为首先是存在退变的病理变化，一般有外伤的诱因。但是也有部分无明显诱因的青年LDH患者。其多合并有腰骶椎畸形如：腰骶脊柱裂，移行脊柱、L5椎体过小，腰椎体后中央骨质缺损等。腰骶椎的畸形势必造成脊柱稳定性下降，从而加大脊柱周围软组织张力来补偿这种稳定性，长期必造成脊柱周围软组织操作这种平衡后的再失衡，就会加速间盘退变发生LDH.病因椎间盘退行性变损伤遗传妊娠√√√√分型根据突出椎间盘分型：膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型突出与神经根的关系分型：腋上型腋下型根前型极外侧型根据突出的部位分型……中央型椎间盘突出外侧型椎间盘突出临床表现•腰痛：发生率约91％。多数为首发症状•坐骨神经痛：绝大多数有此症状，依突出的部位不同，疼痛的分布区域也有所不同•马尾受压症状：鞍区麻木、大小便障碍等症状体征步态改变脊柱侧弯及生理前突消失这是一种保护机制。腰椎侧弯方向取决于突出物和神经根位置关系，是一种避让的方向关系。无论是哪一种弧度改变，虽然能够缓解症状，但也同时加大了椎间盘内的负荷，加速了退变和突出的程度。√√脊柱可由于与神经根的关系不同而出现不同的侧弯方向A弯腰受限B直腿抬高试验和加强试验C屈颈试验√神经根牵拉体征感觉异常，肌力下降和反射异常。L4,5间盘突出的病人,感觉障碍的部位常在小腿外侧,后外侧或足背的内缘;反射异常检查有一定价值，如S1神经根受压时，跟腱反射表现为减弱或消失。神经系统的表现√病变间隙棘旁的压痛伴同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区的放射痛，具有定位的价值。压痛点√1.疼痛多累及双下肢，可一侧为重。2.因为有硬膜室和脑积液的缓冲，疼痛程度较轻。3.中央型突出常涉及多个神经根和马尾神经。中央型LDH的临床特点√辅助检查X线片应常规拍摄，在诊断和鉴别诊断上有重要意义。X线片可以排除脊椎的其它骨质疾病和椎旁病变，并且对于单个椎间隙变窄伴LDH症状，有诊断和定位上的价值。X片常表现为：脊柱可有侧弯，椎间隙变窄、间隙前窄后宽，病史较长的患者可见椎体周边的骨质增生。（1）X线平片(2)椎管造影由于脊髓造影、硬膜外造影和脊椎静脉造影有一定并发症，近年来，正被CT和MRI所取代。主要显示椎间盘病变的细节、突出的类型、大小。CT椎间盘造影能较清晰显示突出物的部位及大小，硬膜囊神经根受压的程度，以及造影剂充填、小关节突退变情况。（3）X线及CT腰椎间盘造影1.膨出型CT表现：椎间盘边缘对称性超过椎体终板,其后缘多呈轻度弧形膨隆.2.突出型CT表现：硬膜囊受压变形，可呈新月状或不对称性压迹及偏移且硬膜外脂肪间隙变窄或消失.3.椎体型CT表现：Schmorl结节为椎体终板紧靠椎间盘处有带骨硬化边的的密度区。(4)CT诊断突出椎间盘核磁共振检查对诊断椎间盘突出有重要意义，病变的椎间盘由于脱水，在T2像上出现低信号，被临床称为黑间盘(5)MRI诊断(6)其他辅助检查•肌电图检查•体感诱发电位（SEP）检查•运动诱发电位（MSP）检查•超声检查鉴别诊断•腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤•第三腰椎横突综合征•椎弓根峡部不连及腰椎滑脱•腰椎管狭窄症－间隙性跛行•椎管内肿瘤非手术治疗常规手术治疗全椎板切除髓核摘除术半椎板切除髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术微创手术经皮穿刺腰椎间盘切除术MED治疗（1）非手术治疗适应症：(1)年轻，初次发病，病程短(2)休息后症状可自行缓解者(3)病程长，但症状轻，X线腰椎退变轻，无椎管狭窄，或只CT显示为膨出型者非手术治疗包括有卧床休息、药物治疗、牵引治疗、手法治疗、物理治疗以及化学溶核法。药物治疗中药活血化淤，辨证施治治疗LDH历史悠久Rask（1979年）以及胡有谷均报导用秋水仙碱治疗LDH，获得较好的疗效甘露醇和地塞米松有脱水、减轻水肿抗炎抗氧化作用硬膜外及骶管直接注射药物有报道，将金葡液注射于突出之间盘旁取得了较好疗效牵引、推拿推拿和理疗可以缓解脊柱肌痉挛，牵引可减轻椎间盘压力。适当的手法推拿治疗可以改善局部组织的微循环及淋巴循环，促进局部制痛及致炎物质的降解和运转。髓核化学溶解法1964年Smith开始报导木瓜凝乳蛋白酶（chymopapain）注入椎间盘内，Sussmann于1981年报导用胶原蛋白水解酶（Collagenase）进行椎间盘组织溶解，国内亦有报导获得满意疗效。（2）常规手术治疗临床诊断明确经系统保守治疗无效的腰椎间盘突出症者临床有明显的神经损害体征，如大小便失禁、肌力减弱者患者症状较重，严重影响日常生活，积极要求手术者影像学检查，提示髓核脱除游离者适应症全椎板切除髓核摘除术诊断明确的中央型腰椎间盘突出症者合并有腰椎间盘狭窄需后路减压者合并腰椎体后缘骨赘形成或髓核钙化者合并有腰骶段蛛网膜下腔粘连，需要同时行蛛网膜下腔松解者需椎管探查者再次手术者半椎板切除较全椎板切除损伤小，适用于单侧一个以上间隙椎间盘突出。椎板间开窗对骨质损伤少，基本保留了椎板和关节突，不影响脊柱稳定性。有利于术后早期恢复。前路椎间隙髓核切除术包括“经腹入路”、和“经腹膜外入路”，其优点是切除椎间盘较彻底，可同时植骨融合，不影响脊柱稳定性，不易损伤神经根。对于单纯椎体型椎间盘突出症以及下腰椎不稳或弓崩裂者适用。缺点是不能处理椎管中的机械性压迫的其它内容（呈韧带肥厚，侧隐窝狭窄）。手术并发症椎间隙感染术后继发性神经根及硬膜外粘连神经根损伤硬脊膜损伤马尾神经损伤复发远期腰椎失稳微创手术经皮穿刺腰椎间盘切除术•优点：切口小，创伤少，出血少，术后恢复快•缺点：术野小，操作不便，对合并右侧隐窝狭窄及椎体后缘有骨化者处理困难。•适用症：诊断明确，病史较短的单纯性LDH禁忌症脊髓内炎性病变者严重的根性病变者椎管内炎性病变者出血体质者伴有下腰椎不稳曾在椎管内手术病史者ABC经皮穿刺腰椎间盘切除术手术示意图1975年日本Hijikata80年代欧美Kambin90年代中国治MED(显微内窥镜下椎间盘切除术)MED手术主要应用于病程短、非再次手术、椎管内骨性狭窄较轻的病人；对于复杂的LDH病人，应首选常规椎间盘手术。髓核钳将通道管里的软组织切除，枪式咬骨钳咬除椎板开小窗清除黄韧带，显露神经根、硬膜囊及突出的椎间盘，在内窥镜及电视监视下将神经根拉开加以保护用专用小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除变性的椎间盘组织，解除神经根的压迫思考题：1.直腿抬高试验及直腿抬高加强试验？2.腰痛，伴右下肢疼痛、右小腿外侧麻木，脊柱向左侧斜、突向右侧，诊断为腰椎间盘突出症。推测突出的椎间盘组织与神经根的关系为何种类型？3.腰椎间盘突出症保守治疗与手术治疗的适应症？4.腰椎间盘突出症的X线平片有哪些表现？5.常见的椎间盘突出手术治疗的方法有哪些？6.何谓“间歇性跛行”？Thankyou！