腰部神经阻滞操作常规

腰部神经阻滞操作常规腰腿痛神经根阻滞可有数种：1、骶管硬膜外间隙阻滞术2、腰椎管硬膜外间隙阻滞术3、腰大肌肌间隙阻滞术4、腰椎旁间隙阻滞术（小关节外椎间孔阻滞术）5、腰脊神经后支阻滞术6、腰椎旁肌注射术硬膜外阻滞术前检查常规1、血液分析、ESR2、凝血四项、血糖3、HAA3、心电图、Bp4、腰椎间盘CT、或MRI、或腰、骶部X线骶管硬膜外间隙神经阻滞术【适应证】(1)腰椎间盘突出症、下腰部退行性病变(2)会阴部疼痛治疗。【禁忌证】(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。(3)颅内压增高。【操作方法】(1)体位：患者可取侧卧位和俯卧位。侧卧位时髋膝关节尽量屈曲，膝盖靠向胸腹部。俯卧位时在髋关节下垫一厚枕，使骶部突出。在尾骨尖下部塞一消毒棉球，防止消毒液流入肛门或会阴部。(2)体表定位：先以示指摸到尾骨尖，用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，可作为寻找骶裂孔的参考。髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位。(3)术前清洁会阴部，定位后行大面积皮肤消毒。(4)穿刺方法：常规铺巾，尽可能不露出穿刺点下方皮肤，在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘。用7号或9号针头与皮肤成70～80度角穿刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感(再稍进针常抵骶管前壁)，此时应将针体放平，几乎与骶骨轴线一致，继续进针1～2cm即可。连接注射器进行抽吸并作阻力试验，如抽出脑脊液则穿刺失败；抽吸有回血也不应注药，以免出现局麻药毒性反应。当确定刺入骶管后，注入药液，总液体量可达30—40ml。（4）注射液配方：骨注五号【并发症及注意事项】(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的l％。一旦穿破硬脊膜应停止操作。(2)全脊麻：穿刺时针尖不得超过第2骶椎即髂后上棘联线，以防误注入蛛网膜下隙，如将大量局麻药注入可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症，一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。(4)因骶裂孔解剖变异较多，穿刺困难和失败的机会较多，骶裂孔辩认不清时，应改用腰硬膜外阻滞。造影腰椎管硬膜外后间隙阻滞术【适应证】适用于脊椎性腰背痛、椎间盘源性下肢痛，其它急、慢性根性神经痛以及下肢血管性疾患引起的各种疼痛的治疗。【禁忌证】(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。(3)颅内压增高。【操作方法】1、正中入路单次注药法病人取侧卧位，屈背弓腰(图1)，术者用左手拇指确认腰3～4间隙，常规消毒后做一局麻皮丘，并作2—3cm深层浸润。用18~20号硬膜外穿刺针向头侧10º角进针，穿过棘上韧带，进入棘间韧带中层时拔掉穿刺针针芯，连接充有3—4ml空气的5ml玻璃注射器，术者左手持注射器，右手用阻力消失法继续进针。穿过棘间韧带深层及黄韧带时，右手注气感觉阻力增加，当进针穿透黄韧带时，右手突然感觉阻力消失，立即停止进针。回吸无血、无脑脊液，注射含l：20万肾上腺素的局麻药4—5mI试验剂量，密切观察5min。确认局麻药未注入血管或无腰麻反应后，追加注射所需局麻药剂量，一般为阻滞一个皮区阶段用1~2ml，退针后用无菌棉或创可贴粘敷。图3用勺状针阻力消失法刺至黄韧带行腰部硬膜外隙阻滞示意图图4用勺状针阻力消失法刺入硬膜外隙示意图如需双侧麻醉，让病人取仰卧。如需单侧麻醉，病人应患侧向下卧位，注药后保持体位几分钟，直至达到满意的麻醉平面。2、正中入路置管连续注药法病人体位和穿刺操作同腰部硬膜外正中入路单次注药法。应选用17或l8号薄壁硬膜外穿刺针。常规消毒后，于棘突间隙旁1.5—2cm局麻下将硬膜外针穿入硬膜外隙后，拔除针芯，置入硬膜外导管，所置导管尖端超过针尖2～3cm并位于所需阻滞之阶段处。图5纵剖面观向硬膜外隙置入导管示意图退针后，回吸无血、无脑脊液，注射含1：20万肾上腺素局麻药4～5ml试验剂量，密切观察5分钟。确定未出现注入血管或腰麻反应后，追加注射所需局麻药剂量，一般为阻滞一个皮区阶段用1—2ml。3、旁正中入路法病人体位同上。确认腰3—4间隙，常规消毒后，在腰3棘突下缘，正中线旁开2～2．5cm处作局麻皮丘。选用l8—20号硬膜外穿刺针，与中线呈向头侧30º～l0º角进针。刺入3—4cm针尖进入软组织后，连接充有3～4ml空气的玻璃注射器，针尖抵达黄韧带，右手注气感觉阻力增加，当进针穿透黄韧带时，右手突然感觉阻力消失，立即停止进针。回吸无血、无脑脊液，注射含1：20万肾上腺素的局麻药4—5ml试验剂量，密切观察5min。以后的操作与腰硬膜外正中入路单次或连续给药方法相同。图6水平面观腰部硬膜外隙阻滞旁正中入路法示意图【并发症及注意事项】全脊麻是最严重的并发症，该项操作必须在手术室内进行，注药后可能出现低血压，应准备好急救药品。可能因麻醉平面过高出现呼吸抑制或窒息，室内必须备有麻醉机或呼吸器。硬膜外置管连续注药法比单次硬膜外注药法更安全。腰椎管硬膜外前间隙阻滞术【适应证】用于注射药物治疗腰椎间盘髓核脱出症。【禁忌证】同上。【操作方法】腰椎硬膜外前侧间隙阻滞术有3种入路，即腰椎后外侧入路；关节突关节内侧缘入路；关节突关节间隙入路。1．腰椎后外侧入路透视下确定注射间隙，常规消毒、铺巾。取病变间隙旁开6~8cm，腰穿9号针与矢状中线呈45º，经横突下缘进入椎间孔，直达椎体缘，即腰硬膜外前间隙。经回抽无脑脊液和回血，注入造成影剂1~2ml，经X线正侧位透视，证实针尖位于硬膜外前间隙，等待造影剂大部分吸收后，即可注入药液4~6ml，然后退出穿针。2．关节突关节内侧缘入路X线片显示腰5～骶1两侧关节突距离16mm时，可以选择本法。患者取俯卧位，腹部垫枕。常规消毒后，局麻下确定关节突关节内侧缘的位置插入一短针，在X线下确定无误。用l0cm长、7号腰麻针在调整后的穿刺点垂直进针。稍向外刺到关节突后退针少许，向内紧靠关节突关节内侧缘进针。遇到较大阻力时即为黄韧带，连接注射器作阻力消失法进针。一旦出现阻力消失，针尖即进入硬膜外前侧间隙的侧隐窝附近。回吸无血、无脑脊液，注射局麻药试验剂量3～5ml。观察15～20min未出现脊麻征，或侧卧位出现下侧肢体感觉减退，上侧感觉正常，即可认定穿刺成功，注射药液。3．关节突关节间隙入路患者体位同上，根据X线正位片测量腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。常规消毒后，用l0cm长、7号腰麻针垂直刺达关节突，标记穿刺深度。稍退针对准上、下关节突之间向内倾斜5º～10º进针稍有韧感，即刺进关节间隙，继续进针遇到较大阻力时为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即突破黄韧带进入硬膜外前侧间隙。进针深度为5.0～6.8cm(平均5.5±0.9cm)。回吸无血、无脑脊液，注入试验剂量局麻药4～5ml，20min未出现脊麻征，侧卧时下侧下肢感觉较上侧下肢明显减退，即可缓慢注射药液。【注意事项】1、本操作技术要求较高，穿刺不熟练极易损伤神经根及周围组织。2、如注射胶原酶，必须先注射局麻药3～5ml进行试验，并于20min之内反复检查病人是否出现脊麻征，避免注射的胶原酶误入蛛网膜下隙而致患者出现化学性截瘫。3、特别注意的是，本法反复穿刺可能误伤硬脊膜，如注射胶原酶后也会出现延迟性化学性截瘫，无经验者慎行。腰大肌肌间隙阻滞术【适应证】(1)腰肌疼痛。(2)腰椎间盘突出症。(3)腰脊椎病引起的根性神经痛。(4)下肢血管性疾病。【禁忌证】(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。(3)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。腰大肌间隙腰大肌腰方肌骶棘肌【操作方法】(1)侧卧位，患侧向上。(2)两髂嵴最高点连线是腰4棘突水平，在此连线下3cm，旁开正中线3.5～５cm，为穿刺点。(3)常规消毒铺巾，戴无菌手套。用7号或9号长针，垂直进针到腰横突，调整方向使针尖滑过横突上缘，再进针O．5～lcm，注气阻力消失，说明针尖已达腰大肌间隙。一般从皮肤至腰大肌间隙距离为5～7cm，回抽无血或脑脊液，注入药液。（4）注射液配方：骨注三号或骨注四号【注意事项】(1)注药前和注药过程中要反复回吸，防止药物误入血管。（2）避免反复穿刺损伤腰丛神经。（3）注意防止穿过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。腰椎旁间隙（PVB）阻滞术腰椎旁间隙阻滞术相当于腰小关节外椎间孔外注射。【适应证】(1)腰椎间盘突出症、下腰部退行性病变。(2)会阴部疼痛治疗。【禁忌证】(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。(3)颅内压增高。【操作方法】1．体位与定点：病人俯卧位，先确定腰椎棘突，于患侧距棘突尖旁开1.5～2.0cm处。2、注射方法：常规消毒铺巾，戴无菌手套。用7#长8cm腰麻针垂直刺入，当触及同侧椎板外侧，将针稍退出后向外移动0.5cm，再沿椎板外侧缘进针1.5cm，注气出现阻力消失感。由于腰神经粗大，很容易触及并诱发异感，回吸无血或脑脊液即可注药。3、注射液配方：骨注三号或骨注四号。【注意事项】（1）注药前和注药过程中要反复回吸，防止药物误入血管。（2）避免反复穿刺损伤腰丛神经（3）注意防止穿过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。腰脊神经后支阻滞术【适应证】腰痛和腰腿痛，临床诊断为腰脊神经后支卡压综合征或后内侧支卡压综合征【禁忌证】(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。【操作方法】1、后支骨纤维管的穿刺方法：腰椎棘突旁开1.5cm，穿刺针垂直刺入横突上缘（距横突根部2~4mm）。遇骨质即为横突基底部，针稍向头端斜，有落空感，证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。腰后支骨纤维管体表定位：2CM2CM3CM3CM该点距皮肤表面的距离因胖瘦和节段而异一般为30～40mm棘突上1/3水平线稍提插穿刺针，当出现麻木、疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明此处脊神经后支，回吸无异常即可注射药物。2、后内侧支骨纤维管的穿刺方法：后内侧支骨纤维管至后中线投影距离约20～25mm,L1～L5渐加大。后内侧支骨纤维管在投影上与同一腰椎棘突中点间连线与通过此中点的水平线夹角(α角,见图2)约28～38°,L1～L5渐减小。内支骨纤维管体表定位：28～38°确定穿点后，将穿刺针垂直刺入乳副突韧带，再进遇骨质，稍提插穿刺针，当出现麻木、疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明此处为后内侧支，回吸无异常即可注射药物。后内支骨纤维管的体表定位后支骨纤维管的体表定位【注意事项】(1)注药前和注药过程中要反复回吸，防止药物误入血管。(2)避免反复穿刺损伤腰神经根。（3）注意防止穿过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。腰椎旁肌注射【适应证】(1)腰肌纤维组织炎、背肌筋膜炎、骶棘肌撕裂伤。(2)软组织腰痛，腰肌损伤性粘连肿块。（3）腰突症大推拿术、旋转正脊术、三维正脊术、三步六法术的术前麻醉。【禁忌证】(1)全身急性感染,局部皮肤破损未愈或感染。.(2)血糖未控制的糖尿患者及凝血功能障碍者。【操作方法】(1)俯卧位。(2)常规消毒铺巾，戴无菌手套。用7号或9号长针在预计的棘突间中央部进针，沿棘突骨面直刺入根部，进行根部椎旁肌浸润，然后再依次边抽吸、边注射，针尖向椎旁肌由深至浅，由内向外做扇形注射。根据病灶大小，选择注射范围。若要做一椎体的椎旁肌注射，也可将针斜刺至上或下一椎体平面处，行同法椎旁肌注射。使深层及上下部的肌肉层都全面注射。如行椎旁麻醉，则一侧注射完毕，再行另一侧注射。（3）注射液配方：A、骨注三号。B、腰突症大推拿术、旋转正脊术、三维正脊术、三步六法术的术前麻醉配方：1%利多卡因3ml、曲安奈德40mg、注射水10ml先作椎旁痛点