腰间盘突出症的康复治疗及相关问题

腰间盘突出症的康复治疗及相关问题黑龙江省农垦总医院康复科张俊一、基本概念、症状、诊断与鉴别诊断与解剖（一）·概念1、椎间盘：每二个椎体之间均有一个软性连接，这个连接由上一个椎体的下软骨板、下一个椎体的上软骨板、（将上下软骨板连接在成一个密封装置的圆环）纤维环和（密封装置中的一个弹性物质）髓核等四个构件共同组成，这就是椎间盘。它起到滑动关节、减震等作用。2、腰间盘：在腰椎段的间盘就叫腰间盘，共五个，即L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S13、腰椎间盘突出和突出症腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从CT和MRI片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。腰椎间盘突出症：纤维环内的髓核组织突出到腰椎管中后，刺激或压迫了腰部神经根，产生相应节段的坐骨神经症状时，称为腰椎间盘突出症。4、间盘突出与间盘突出症的区别：间盘突出：髓核突出到椎管内，在CT或MRI上可看到突出影，但没有临床症状。间盘突出症：产生了与影像学相对应的临床症状。（二）、症状腰腿疼痛是腰间盘突出症的主要症状，但不是唯一症状。腰椎间盘突出症典型症状如下：慢性腰痛。椎旁压痛。继发性下肢放射痛。疼痛在平卧时减轻或消失，在坐位和行走时间过长时加重。症状早晨最轻，晚上最重。感觉异常。肌肉萎缩和无力腱反射异常。脊柱侧弯。特殊检查（直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、闭气挺腹试验、“4”字试验）（三）、诊断要点椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛。直腿抬高试验及或加强试验阳性，“4”字试验阴性。疼痛性质符合平卧时轻，而坐位和行走时间过长时加重。脊柱侧弯。感觉异常和腱反射异常。X线表现。CT或MR（四）、鉴别诊断腰肌劳损棘上与棘间韧带损伤腰椎滑脱腰三横突综合症单纯性腰椎失稳症后纵韧带骨化症臀上皮神经炎梨状肌综合症腰椎管狭窄症骶髂关节病强直性脊柱炎腰椎结核腰椎肿瘤相关解剖图腹肌前纵韧带（髓核）椎体（纤维环）后纵韧带（关节突）（神经根）椎管（硬膜囊）（黄韧带）棘间韧带棘突棘上韧带背肌（五）、评定包括行走能力、ROM、ADL及多种腰痛试验。腰痛的评定由于疼痛感觉阈值个体差异性较大，所以参考价值并不特别准确。有学者对此进行7个步骤的试验：（五）、评定（1）前屈耐受时间（2）举重的反复次数（3）指尖和足趾间的距离（4）屈曲，转身所用的时间（5）屈膝前屈位耐受时间（6）最大下拉力（7）最大上拉力二、康复治疗的原理和基本目的（套间理论）1·病因2·产生症状的机理3·康复治疗的基本原理4、套间理论1、病因（1）内因：随着年龄的增加，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。容易在外因的作用下造成纤维环的破裂，使髓核突出到椎管内。（2）外因：损伤：积累性损伤是椎间盘变性的主要原因，也是引发椎间盘突出症的重要诱因。其中反复弯腰劳作、扭转持重、长期颠簸、高强度弹跳等动作最易引起椎间盘损伤。不同的职业习惯与生活习惯是影响椎间盘突出症状的重要因素。急性腰椎损伤一般可以引起椎体骨折，甚至椎间盘终板或髓核破裂，但单纯的纤维环破裂、髓核突出者则非常少见。无论急性损伤的是椎体，还是腰背肌群，最终都可以成为积累性损伤，从而加速椎间盘退变或诱发椎间盘突出。2、产生症状的机理（1）神经根的炎性反应是椎间盘突出症产生的重要原因：突出的间盘组织与神经根相临或相接触时，神经根极易出现炎性反应及水肿，而出现神经根的刺激症状。（2）突出物压迫神经是另一个重要因素：椎间盘退变后纤维环变薄变软，髓核退变易变成碎块，当椎间盘内部压力过大，间盘组织则易从纤维环破裂处突出到椎管内，对神经根进行挤压，而产生神经根的压迫症状。2、产生症状的机理（3）椎体侧后缘骨赘形成：可压迫神经根，椎间盘退变使椎间隙变窄，纤维环松驰，使椎体间连接失稳，致使运动时纤维环作用于椎体边缘关节软骨应力增大，刺激周边关节软骨细胞增殖，进而通过软骨内化骨形成骨赘。（4）自身免疫学说。3、康复治疗的基本原理：基本原则：去除病因、控制症状、预防复发。在临床上治疗间盘突出症的方法有很多，每一种方法能在临床上应用都有其中的道理。但我们更应该从康复的角度去给病人提供一个最全面的治疗方案，用最简单、最安全、最经济的方法解决疼痛、降低复发率（椎间盘病出症的复发率很高），而这种方法的选择应该是康复科医生的职责。近年来更新“套间理论”“套间理论”能较容易地、通俗地阐述椎间盘突出、椎间盘突出症的恢复原理和我们选择各种治疗方法和康复方法的原因1996年“减压与移位说”4、套间理论腰椎间盘突出症相关解剖—“三套间”以腹肌和背肌为主要支撑、以腰部皮肤为界限的外围为外套，我们称之为套间1以前纵韧带、后纵韧带为外层加固纤维环、上下软骨板为界限的密封装置我们称之为套间2以椎体后缘、椎弓为边界而形成的椎管为套间3。套间1：腹腔脏器、体液、血管、淋巴、肌肉、韧带等套间2：髓核套间3：后纵韧带、硬膜囊、神经根、血管、脂肪、体液、黄韧带套间理论从腰椎间盘突出发生的原因和“致症”机理来看，直接原因是套间2的后侧间壁(纤维环)质量出现问题，居于里面的内容物—髓核，从破裂处突破或者绕过后纵韧带进入套间3，即是椎间盘突出。如果突出物刺激或压迫了套间3里内重要内容物—硬膜囊及神经根，就会产生神经根症状，坐骨神经的麻木串痛等症，即是间盘突出症。腰椎间盘康复治疗恢复的节点主要在哪里？即是突出物到椎管后，不与神经根相交，则不引发症状。也就是说，突出物与神经根之间有一个“距离”的存在，这种可能是客观存在的。论据1论据2论据3论据一纤维环破裂后，基本上没有修复的可能性，所以客观上讲，腰椎间盘突出是不可能治好的，突出的间盘也不可回到自己的原位置（套间2）中（手术除外）。但几乎所有腰椎间盘突出症的病人在得病后，坐骨神经症状轻重不是一直不变，而是都有减轻消失和加重的时候，当症状消失时说明此时突出物与神经根之间的“距离”，正在存在着。论据二有很多腰椎间盘突出的病人患病几年、十几年甚至几十年，多数时候是没有症状的，只有当腰部过劳或者外伤时出现症状，这样的病人，没症状时“距离”也是一直存在着的。论据三脊髓的长度与椎管并不等长，在平T12—L3(中国人的成年人多平L1)硬膜囊内已没脊髓的主要成份了，只是马尾神经。所以套间3，神经组织所占的空间比例要明显的低于颈部和胸部，套间3里除了神经组织外，还有脂肪等其它非重要组织。因为“空间”的存在，也就有了“距离”存在的可能。什么情况下，套间2的髓核会突入套间3？什么情况下在套间3中突出物与神经根之间的“距离”会消失而出现临床症状？什么情况下能尽量保证“距离”能出现并尽可能长时间的存在？什么情况下，套间2的髓核会突入套间3？首先的条件应是纤维环破损。然后是套间2中的压力过大。内因：积累性损伤造成的退变（主要包括不正常生活方式如卧特别软的床、长时间坐位、吸烟等，不正常的工作习惯如竞技性的篮排球运动、跳高、跳远、体操、高山滑雪、铁饼、铅球等，如泥瓦匠、搬运工、汽车司机等）。外因：短促的外力。可能来源于急性腰部外伤（跌伤、坠落伤、直接击伤、扭挫伤）、受风受凉、非准备下用力劳作、短期内长时间颠簸、怀孕、剧烈咳嗽等。而上述所有致使纤维破损的外因均可使套间2中的压力过大，导致髓核突出。什么情况下在套间3中突出物与神经根之间的“距离”会消失而出现临床症状？什么情况下能尽量保证“距离”能出现并尽可能长时间的存在？无论是使间盘产生积累性损伤的不良习惯，还是加重髓核突出可能性的一切诱因，只要“过量”，随时都会导致突出物与神经根之间本来存在的距离消失，变成零距离接触，就会产生神经症状“过量”这个量，是和每个人的机体状态相关的，个体间的差别也非常大，基础条件好的人，抵抗外界诱因变化的能力就强，基础条件不好的人，可能有一点诱因就会引发症状的出现个人条件：对于腰间盘突出病人来讲，在生活习惯和工作习惯的不良因素都去除的情况下，能减少或者阻抗外界因素施加到套间2间壁上的压力的“能力”，就是个人的基础条件。这个“能力”的组成主要有：腰背肌的强度、腹肌的强度、腰椎关节的活动度（前后纵韧带的柔韧度）。只要病人个体腰背肌、腹肌强壮，腰椎关节活动度优良，病人就有足够的能力最大限度抵消大部分不良习惯、损伤对椎间盘带来的危害，从而保持套间3之中突出物与神经之间距离较长时间的存在，不产生临床症状。三、康复治疗康复与治疗从广义上来讲，康复就是治疗，而我们通常认为的治疗则应是康复的一部分。康复的目的：最大限度地恢复病人的生活自理能力，使其重返家庭和工作岗位，治疗的重点：则是如何解决临床症状。所以我们今天讲腰椎间盘突出的康复治疗则包括了一般意义上的治疗腰椎间盘突出的系统康复治疗（一）、是解除症状（治疗）（二）、是争取不再复发、回归社会（康复训练）（一）、解除症状的方法①制动：主要是卧床，特别是急性发作期，卧床时套间1套间2和套间3之中的压力急剧下降，最大限度地避免了神经根受到进一步的激惹。③理疗：主要有电疗法（低频、中频、高频）、红外线疗法、蜡疗法、磁疗法等。主要作用是消除除局部肌肉炎症，缓解肌肉痉挛，从而达到镇痛及减轻间盘压力的作用②药物：一类药物是激素类药物，如地塞米松，用于消除神经根的炎症。第二类是是脱水剂，如甘露醇，用于消除神经根的炎性水肿。第三类是非甾体类的抗炎药，如芬必得，用于消炎镇痛。第四类解痉剂，如氯唑沙宗片，用于解痉镇痛。第五类是抗焦虑药，如安定，用于镇静，提高病人对疼痛的耐受阈值。1、牵引分为快速牵引、慢性牵引、麻醉下暴力牵引、自我牵引、三维整脊、拉压整复疗法通过拉宽椎间隙，产生负压，促使突出的髓核从套间3向套间2回缩；通过牵引使后纵韧带张力增加，使突出的髓核从套间3向套间2回缩的作用；通过纠正腰椎小关节病理性倾斜，达到增加椎管和神经根管容积的作用，促使“距离”的产生。拉压整复疗法：是临床上非常有效的保守疗法中的一种，它不是一个手段，而是一套方法，集抗炎利水、卧床制动、治脊整复、局部封闭、骶管疗法、理疗、推拿为一体序贯疗法，最大的优点是：在整复过程中，是集纵向牵引力、垂直压力、斜向上30-45度角的拉力的复合力，可最大限度地改变突出物与神经根之间的位置，瞬间使症状消失。2、推拿缓解肌肉痉挛、促进炎症吸收，减少两侧肌肉力量不平衡给腰椎带来的剪力；按压类和斜扳类手法，纠正脊柱偏歪和椎小关节紊乱，改变突出物与神经根之间的位置关系。3、针灸、小针刀针灸：主要穴位有腰部夹脊穴，足太阳膀胱经穴，主要作用是抗炎、消肿、镇痛、缓解痉挛小针刀疗法：通过松解劳损和痉挛的肌群和韧带，恢复脊柱力学关系，降低椎间盘所受到的剪力作用，从而减轻神经根刺激和压迫症状。4、封闭封闭（经皮阻滞疗法）：封闭部位：硬膜外腔、椎旁、椎小关节、骶管硬膜外等。硬外腔和骶管注射常用药物：地塞米松、利多卡因、B1、B12，主要作用为消炎、利水、镇痛和液体剥离，促进“距离”的出现5、西方手法关节松动术：西方手法治疗，主要Maitland手法和麦肯基技术。Maitland手法主要类似于推拿疗法中的诸多动法，如按压、斜扳、旋转等，可以起到纠正脊柱偏歪和椎小关节稳乱从而有效地改变突出物与神经根之间的位置关系作用。麦肯基技术是有其一整套的理论，从诊断到治疗是一体化的，治疗技术是基于自己的诊断而确定的。6、微创疗法：优点：创伤小、恢复快、不影响脊柱稳定性、操作简便但有其各自特定的适应症和禁忌症，临床中选用时要慎重。主要方法有以下几种：（1）髓核化学溶解疗法：利用胶原酶的水解作用，将髓核组织溶解，最终萎缩，椎间盘内压力降低，突出物回缩。（2）经皮侧路切吸术：（3）经皮激光减压术：（4）三氧疗法（5）射频低温等离子消融术（6）电热疗法（7）经皮激光椎间盘减硬度术7、手术优点：疗效确切缺点是：病人有恐