腹壁切口疝的治疗

腹壁切口疝及其治疗首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科疝和腹壁疾病治疗中心陈杰切口疝的发生率达10%，随着肥胖患者日益增多，切口疝的患者有明显增加的趋势，文献报道切口疝“单纯疝修补成型术”的复发率可达50%，使用人工材料修补后复发率也有10%，到目前为止切口疝的治疗效果仍不满意。美国：每年超过2,000,000例腹部手术其中2%-11%的手术术后会发生切口疝-4万—22万切口疝患者大约25万—30万例腹壁疝手术。-其中：12万—13万例为切口疝手术（11.5万例用网片修补）-10万例未能得到修补-15+万例是脐疝手术-6.5万用网片修补美国腹壁疝的状况美国腹股沟疝80万例，切口疝10万例；德国腹股沟疝23万例，切口疝5万例；澳大利亚腹股沟疝8万例，切口疝2万例；中国腹股沟疝200万例以上，切口疝？切口疝发生的原因手术后切口愈合不良是切口疝发生的根本原因，而肥胖，切口感染或裂开，手术后切口内血肿或浆液肿，关闭切口的不良缝合技术（缝合材料和缝合技术），可利用腹壁组织不充分，手术后腹胀，肝硬化中度腹水，营养不良，肺部并发症等均可诱发切口疝的形成。切口的类型对切口疝的发生也有影响，不同部位的腹壁切口其切口疝的好发顺序：旁正中切口下腹正中切口上腹正中切口横切口，而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖和疝的宽度4cm被列为疝手术后复发的四大危险因素。切口疝修补的术前准备术前对患者情况要全面了解，伴发疾病要首先治疗和控制，尤其是慢性支气管炎，肺气肿，便秘，前列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，营养不良，长期口服激素和阿司匹林的患者。因此术前准备要包括以下几个方面：①积极治疗伴发疾病，控制血压和血糖水平；②控制体重；③纠正贫血和低蛋白血症；④停服阿司匹林至少3天；⑤术前肺功能检查，疝内容物回纳后的腹壁顺应性的锻炼。切口疝的治疗外科手术是治愈切口疝的唯一办法手术方式主要有以下四种：①直接缝合法：切除疝囊及其周围的瘢痕组织，利用坚实而健康的肌腱膜缝合关闭缺损，适用于腹壁缺损小于３cm的切口疝；②自体组织移植修补法：利用自体的皮肤、筋膜作为修补材料，因其易感染，手术范围大而对取材部位不利目前已被淘汰；③合成材料修补法：利用人工合成材料修补腹壁缺损；④腹腔镜修补法：通过腹腔镜技术后入路利用人工合成补片材料修补腹壁缺损。组织对组织修补目前使用最多的是合成材料修补法。SubcutaneousTissuesMeshAnteriorRectusSheathRectusMusclePosteriorRectusSheathPeritoneumBowel/IntestineSutures覆盖式（Onlay）修补法缝线Sutures腹膜前修补式（Underlay）修补术网片腹膜内（Inlay）修补法根据腹壁缺损的范围和切口疝局部的解剖特点选择不同的修补方式。具体如下：①腹壁缺损直径小于5cm的经解剖分离后腹膜缺损多不明显，腹膜和后鞘关闭后把平片（软组织补片）置于腹直肌后鞘前，用２－０的普理灵线在补片的边缘和切口的周边约２cm处分别固定一圈，使腹膜及后鞘的切口无张力，补片与组织间有张力，补片前放置１～２根闭式多孔引流经低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮肤分别关闭。②腹壁缺损直径大于5cm而小于10cm的经解剖分离后腹膜缺损不明显者，方法同①；腹膜缺损明显者，腹膜和后鞘不能直接关闭或勉强关闭张力很大，用可替代腹膜的补片（防粘连补片）修补腹膜和后鞘，前鞘关闭时如有张力可在前鞘关闭后在加一层平片，缝合方法同前。③腹壁缺损直径大于10cm的经解剖分离后腹膜缺损多明显而不能关闭多需要防粘连补片修补腹膜和后鞘。④对于在中线附近，切口周围粘连较重，无法分离后鞘和腹膜者，为避免造成不必要的损伤，可把腹膜、前后鞘（中线）一层缝合后把软组织补片置于腹直肌前鞘前，缝合固定方法同前，但皮下游离范围要足够大，补片前置１～２根闭式多孔引流，否则皮下容易遗留死腔影响伤口愈合。切口疝修补的注意事项①严格无菌操作，近可能避免损伤疝内容物尤其是肠管，止血要彻底；②游离间隙时尽可能使用电刀，电刀的使用可减少术中出血和术后渗出，尽可能少去除腹壁组织，一方面减少切口张力，另一方面可避免术后腹腔减容引起的呼吸运动障碍和呼吸衰竭，如疝内容物巨大可在不影响肠管血运的前提下适当切除部分大网膜。③游离范围要足够大，间隙要准确，减少出血，补片要足够大，超过切口的边沿至少5cm达到健康牢靠的组织，对于多次复发疝范围要更大。④根据切口疝的解剖类型及大小选择合理的补片和修补方式。⑤补片有张力而切口无张力：要让整个切口的张力分布在补片和组织间，组织与组织间的缝合是无张力的，有利于切口的愈合，防止腹膜再裂开，肠管接触补片引起肠粘连甚至肠瘘的发生。⑥关闭腹膜最好使用可吸收的肠线连续缝合，固定补片则以不可吸收的单丝合成线连续缝合最佳，我们常规使用２-０的普理灵线，此种线光滑，不易隐藏细菌，有足够的抗张力。⑦切口引流的放置特别重要，闭式引流，负压球持续吸引至少48～72小时后如引流量每日少于5毫升可拔除引流管。⑧缝合时不流死腔，缝合深筋膜时带上补片，使皮下组织紧贴在补片上有利组织尽快嵌入补片，形成纤维板样结构，防止疝复发。⑨注意心肺功能，维持呼吸循环稳定，尤其要注意巨大切口疝手术后疝内容物回纳后呼吸循环的变化。伤口加压包扎，术后可用弹力腹带持续３个月。⑩预防性使用抗生素：大部分患者使用氨基糖甙类抗生素已经足够，强调手术开始前半小时预防性应用抗生素，保证手术开始时组织中已经达到了有效的杀菌浓度，术后持续应用３～５天，对于合并糖尿病、重度肥胖、疝的位置接近中线及疝的直径大于１０cm和手术时间过长、污染严重者可用头孢霉素。谢谢大家！