腹水的鉴别诊断

腹水的鉴别诊断概述正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发现，当腹水增多至1000～1500ml以上，才会引起症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，可由病因不同，腹水性质也有差异。一、腹水的发病机制腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制：（一）血浆胶体渗透压降低。（二）液体静脉压增高。（三）淋巴流量增多、回流受阻。（四）肾脏水钠代谢异常。（五）腹膜血管通透性增加。（六）腹腔脏器破裂。二、腹水的临床表现腹水量少时可无明显的症状和体征。腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。三、腹水诊断首先确定腹水存在；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。（一）病史肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水80%～90%。多数患者出现腹水前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主要病因。恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核性腹膜炎。肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，及一些全身性疾病所致的腹水。一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。（二）体检看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节（SisterMaryJosephnode）可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。（三）实验室检查1．超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，并可发现腹腔占位性病变。2．诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约有10%～27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。漏出液与渗出液的鉴别鉴别项目渗出液漏出液外观不定，可为脓性、血性、乳糜性、浆液性等淡黄，浆液性透明度大多混浊透明或微浊比重＞1.018＜1.018凝固能自凝不自凝粘蛋白定性阳性阴性蛋白含量＞30g/L＜25g/L白细胞计数＞0.5×109/L＜0.1×109/L细胞分类急性感染时以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主细菌可找到病原菌（有感染时）一般无细菌肿瘤细胞反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水）无病因70%炎性、恶性腹水肝硬化腹水、心源性、肾源性腹水感染性与非感染性腹水表2漏出液与渗出液的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水（非恶性）细菌性结核性外观混浊―血性清―浊―血性清蛋白含量＞25g/L＞25g/L＜25g/L白细胞计数（0.5～2）×109/L（0.1～2）×109/L＜0.25×109/L中性粒细胞%＞75%＜25%＜25%淋巴细胞%＜25%＞75%＞75%葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖约与血糖相等SAAG＜11g/L＜11g/L＞11g/LLDH＞200u＞200u＜200u腹水/血清LDH＞0.6＞0.6＜0.6ADA（10.2±8.1）u/L＞33u/L（2.94±1.79）u/L结核杆菌PCR检测阴性阳性阴性细菌涂片、培养阳性率20%～50%阳性率5～20%均阴性良性与恶性腹水鉴别项目良性腹水恶性腹水SAAG＞11g/L＜11g/L胆固醇一般为阴性＞1.24mmol/L占92.3%磷脂一般为阴性＞0.6mmol/L占77.4%LDH及其同工酶254±130u，LDH2升高480±288u，LDH3、4、5升高腹水LDH/血清LDH＜0.6（非感染性）＞0.6，尤其是＞1铁蛋白＜100ug/L符合率95.7%＞500ug/L特异性90.6%纤维蛋白降解物（FDP）（4.1±6.5）mg/L（26.8±6.7）mg/L纤维蛋白原（1.2±0.9）mg/L（2.2±1.5）mg/L酸性可溶性蛋白（413±308）mg/L（1085±898）mg/L酸稳定蛋白酶抑制物＜3.8u/ml8.2u/ml铜兰蛋白＜（101±54.9）mg/L＞（262.9±143）mg/L溶菌酶（31.25±6.93）mg/L（14.50±5.15）mg/L淀粉酶及其同工酶除胰性腹水外，应为阴性卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加CEA＜（6.63±2.87）ug/L＞（30.14±27.73）ug/L阳性率达55%AFP＞100ug/L占2%＞100ug/L占25.5%CA125、CA50、CA19-9正常增高细胞学检查阴性阳性率40%～60%染色体核型分析无异常核型异常核型占80%流式细胞仪检查良性细胞DNA指数＜1恶性细胞DNA指数＞1常见病因腹水的特征项目病因外观总蛋白（g/L）SAAG（9/L）RBC＞1.0×1010/LWBC/μL细胞分类实验室其他肝硬化淡或淡黄色少数呈血性＜25（95%）≥11＜1%*＜250内皮细胞为主肝功异常门静脉高压多见于慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，其他肝病，中年男性多肿瘤淡黄色、血性或乳糜＞25（75%）＜1120%＞500细胞类型不定细胞学检查阳性腹腔脏器及卵巢肿，播散转移，多见中年以上。腹腔镜检结核性腹膜炎淡黄色、混浊、血性或乳糜＞25（50%）＜117%＞500，70%以上为淋巴细胞腹水ADA、γ―干扰素增高，用PCR检测腹水中结核杆菌DNA阳性可有腹外结核，儿童少年多见，抗痨有效。腹腔镜可见结核粟粒状结节，腹膜活检诊断率可达90.48%心源性腹水淡黄色≥25≥1110%＜500，内皮细胞、单核细胞有心脏病、心功衰竭、心包炎。颈静脉怒张，上肢静脉压升高肾源性腹水淡黄色或乳糜样＜25＜11＜1%＜250，内皮细胞、单个核细胞多全身浮肿、贫血、低蛋白、蛋白尿、肾功能低下胰腺腹水混浊血性或乳糜≥25（80%）＜11不定，可能血性不定淀粉酶升高白细胞计数分类：无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般＜100/ul，以单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎（Spontaneousbaeterialperitonitis，SBP），此时多核白细胞（PMN）计数超过白细胞总数的50%，常＞70%，PMN＞250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎（Tuberculousperitonitis，TP）和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度（Serum―ascitesalbumingradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。根据SAAG所作的腹水分类高SAAG（≥11g/L）低SAAG（＜11g/L）肝硬化结核性腹膜炎肝小静脉闭塞病癌腹膜播散Budd―Chiari综合征胰源性腹水门静脉栓塞胆源性腹水酒精性肝炎肠梗阻或肠梗死妊娠脂肪肝肾病综合征暴发性肝功能衰竭结缔组织病所致的浆膜炎肝广泛转移术后淋巴管漏心源性腹水混合性腹水*粘液性水肿腹水特殊化验•（1）腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细胞。所抽腹水量需＞250ml，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集，以便发现病变细胞。（2）腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。（3）腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他病因的腹水中ADA多不升高。（4）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超过26mmol/L。（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。（6）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。（7）腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可＞1.0。（8）腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆红素时，提示有肠道或胆道穿孔。（9）其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超过10ug/L。（四）腹腔镜检查和腹膜活检在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜检查及活检，仍有较大的价值。四、腹水的病因（一）肝脏疾病门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。（二）静脉阻塞性疾病1．门静脉阻塞：门静脉血栓及慢性门静脉炎。2．肝静脉阻塞综合征（Budd–Chiari综合征）包括下腔静脉血栓形成、癌栓、膈膜或外来压迫等。（三）心脏疾病各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、心肌病等。（四）低蛋白血症1．肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。2．蛋白丢失肠病、营养不良。（五）内分泌疾病粘液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征。（六）胰腺疾病胰性腹水是急性胰腺炎的并发症，急性或慢性胰腺炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并发感染或左胸腔积液。（七）淋巴管或胸导管阻塞可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸导管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞，产生乳糜性腹水。（八）腹腔疾病1．原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生