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附件河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)—5—凡例《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(简称《药品目录》)是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明,是《药品目录》的组成部分,其内容与目录正文具有同等政策约束力。一、目录构成(一)《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品,共2890个(含国家谈判药品36个),包括西药1497个,中成药1393个(含民族药98个)。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种11个;仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。(二)基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。二、编排与分类(三)药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖—治疗—化学分类—6—(ATC),中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品,选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药,不受《药品目录》分类的限制。(四)西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”,并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。三、名称与剂型(五)除在“备注”一栏标有“曮”的药品外,西药名称采用中文通用名,未包括命名中的盐基、酸根部分,剂型单列。中成药名称采用中文通用名,剂型不单列。为使编排简洁,在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下,同一通用名称下的不同剂型并列,其先后次序无特别含义。(六)西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理,未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表:合并归类的剂型包含的具体剂型口服常释剂型普通片剂(片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片)、硬胶囊、软胶囊(胶丸)、肠溶胶囊缓释控释剂型缓释片、缓释包衣片、控释片;缓释胶囊、控释胶囊口服液体剂口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂(含干糖浆剂)丸剂丸剂、滴丸颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂—7—合并归类的剂型包含的具体剂型口服散剂散剂、药粉、粉剂外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉软膏剂软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂外用液体剂外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂乳胶剂、凝胶剂涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂栓剂、肛门栓、阴道栓滴眼剂滴眼剂、滴眼液滴耳剂滴耳剂、滴耳液滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液吸入剂喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液注射剂注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针中成药剂型中,丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸,不含滴丸;胶囊剂是指硬胶囊,不含软胶囊;其他剂型没有归并。(七)《药品目录》收载的药品不区分商品名、规格或生产厂—8—家。通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同,而酸根或盐基不同的西药,属于《药品目录》的药品。(八)“备注”栏标有“曮”的药品,因其组成和适应症类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:1.西药部分第128号“短效胰岛素类似物”包括:赖脯胰岛素、重组赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素。2.西药部分第131号“人中效胰岛素”包括:精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素。3.西药部分第133号“普通胰岛素预混”包括:精蛋白锌胰岛素(30R)、精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)、精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)、精蛋白锌重组人胰岛素混合、精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)、精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)、精蛋白重组人胰岛素(预混30/70)、精蛋白生物合成人胰岛素(预混50R)、50/50混合重组人胰岛素、30/70混合重组人胰岛素。4.西药部分第134号“胰岛素类似物预混”包括:门冬胰岛素50、门冬胰岛素30、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)。5.西药部分第137号“长效胰岛素类似物”包括:甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。6.西药部分第199号“缓解消化道不适症状的复方OTC制—9—剂”包括的品种见下表:序号药品名称序号药品名称1复方丙谷胺西咪替丁片20复合乳酸菌胶囊2复方颠茄铋镁片21盖胃平片3复方颠茄氢氧化铝片22海藻酸铝镁颗粒4复方颠茄氢氧化铝散23硫糖铝小檗碱片5复方淀粉酶口服溶液24龙胆碳酸氢钠片(健胃片)6复方雷尼替丁胶囊25龙胆碳酸氢钠散7复方龙胆碳酸氢钠片26铝镁颠茄片8复方芦荟维U片27铝镁混悬液9复方木香铝镁片28铝镁加混悬液10复方木香小檗碱片29神黄钠铝胶囊11复方尿囊素片30鼠李铋镁片12复方嗜酸乳杆菌片31碳酸钙甘氨酸胶囊13复方碳酸钙咀嚼片32维U颠茄铝胶囊14复方维生素U胶囊33维U颠茄铝胶囊栻15复方胃蛋白酶颗粒34维U颠茄铝镁胶囊16复方消化酶胶囊35维U颠茄铝镁片17复方溴丙胺太林铝镁片36维U颠茄铝镁片栻18复方延胡索氢氧化铝片37复方雷尼替丁片19复方胰酶散38胃铋镁颗粒7.西药部分第821号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗—01—艾滋病方案内的药品。8.西药部分第1058号“动物骨多肽制剂”包括:骨肽、骨肽(栺)、鹿瓜多肽和骨瓜提取物。9.西药部分第1266号“青蒿素类药物”是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。10.西药部分第1339号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”包括的品种见下表:序号药品名称序号药品名称1氨酚咖黄烷胺片49复方氨酚烷胺颗粒2氨酚美伪滴剂50复方氨酚烷胺片3氨酚那敏三味浸膏胶囊51复方北豆根氨酚那敏片4氨酚烷胺咖敏胶囊52复方贝母氯化铵片5氨酚烷胺那敏胶囊53复方酚咖伪麻胶囊6氨酚伪麻胶囊54复方甘草氯化铵糖浆7氨酚伪麻咀嚼片55复方甘草浙贝氯化铵片8氨酚伪麻颗粒剂56复方氯丙那林鱼腥草素钠片9氨酚伪麻美芬胶囊57复方枇杷氯化铵糖浆10氨酚伪麻美芬片58复方氢溴酸右美沙芬胶囊11氨酚伪麻美芬片(栻)59复方氢溴酸右美沙芬糖浆12氨酚伪麻美芬片(栻)/苯酚伪麻片60复方忍冬藤阿司匹林片13氨酚伪麻美芬片(栿)61复方锌布颗粒剂—11—序号药品名称序号药品名称14氨酚伪麻那敏胶囊62复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊15氨酚伪麻那敏胶囊(夜用)63复方银翘氨敏胶囊16氨酚伪麻那敏咀嚼片64复方愈创木酚磺酸钾口服溶液17氨酚伪麻那敏分散片65复方愈酚喷托那敏糖浆18氨酚伪麻那敏分散片(栿)66咖酚伪麻片19氨酚伪麻那敏片67科达琳20氨酚伪麻那敏溶液68柳酚咖敏片21氨酚伪麻片69洛芬葡锌那敏片22氨金黄敏颗粒70美尔伪麻溶液23氨咖黄敏胶囊71美酚伪麻片24氨咖黄敏口服溶液72美敏伪麻口服液25氨咖黄敏片73美愈伪麻胶囊26氨咖麻敏胶囊74美愈伪麻口服溶液27氨咖愈敏溶液75美愈伪麻口服液28氨麻苯美片76喷托维林氯化铵片29氨麻美敏口服溶液77喷托维林氯化铵糖浆30氨麻美敏片78扑尔伪麻片31氨麻美敏片(栻)79双分伪麻胶囊32氨麻美敏片(栿)80双扑伪麻片33贝敏伪麻片81双扑伪麻胶囊34布洛伪麻分散片82双扑伪麻颗粒—21—序号药品名称序号药品名称35布洛伪麻胶囊83伪麻那敏胶囊36布洛伪麻颗粒剂84伪麻那敏片37布洛伪麻片85右美沙芬愈创甘油醚糖浆38酚咖麻敏胶囊86愈创维林那敏片39酚咖片87愈酚喷托异丙嗪颗粒40酚麻美敏胶囊88愈酚维林片41酚麻美敏片89愈酚伪麻颗粒42酚麻美软胶囊90愈酚伪麻片43酚美愈伪麻口服液91愈美胶囊44酚明伪麻片92愈美颗粒剂45复方氨酚美沙糖浆93愈美片46复方氨酚那敏颗粒94美愈伪麻颗粒47复方氨酚葡锌片95复方氨酚甲麻口服液48复方氨酚烷胺胶囊96复方氨酚愈敏口服溶液11.西药部分第1448号“肠内营养剂”包括:肠内营养粉剂(AA-PA)、肠内营养粉剂(AA)、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂(粉剂)、肠内营养混悬液栻(TP)、肠内营养混悬液(TPSPA)、肠内营养混悬液(TP-MCT)、肠内营养乳剂(TP-HE)、肠内营养乳剂(TPF-T)、肠内营养混悬液(TPF-FOS)、肠内营养混悬液(TPF-DM)、肠内营养乳剂(TPF-D)、肠内营养混悬液(TPF-D)、肠内营养乳剂—31—(TPF)、肠内营养混悬液(TPF)、肠内营养乳剂(TP)、肠内营养混悬液(TP)、肠内营养粉剂(TP)、肠内营养混悬液(SP)。12.中成药部分第402号“虫草菌发酵制剂”包括:百令片、百令胶囊、金水宝片、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、至灵胶囊。13.中成药部分第518号“薯蓣皂苷口服制剂”包括:地奥心血康片、地奥心血康颗粒、地奥心血康软胶囊、薯蓣皂苷片。14.中成药部分第568号“三七皂苷注射制剂”包括:血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通(冻干)。15.中成药部分第573号的“灯盏注射制剂”包括:灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素、灯盏花素氯化钠注射液、灯盏花素葡萄糖注射液。16.中成药部分第581号“三七皂苷口服制剂”包括:三七通舒胶囊、血塞通片、血塞通胶囊、血塞通颗粒、血塞通软胶囊、血栓通胶囊、血塞通滴丸。17.中成药部分第591号的“银杏叶口服制剂”包括:银杏叶滴丸、银杏叶胶囊、银杏叶颗粒、银杏叶口服液、银杏叶片、银杏叶丸、银杏叶提取物滴剂、银杏叶提取物片、银杏叶分散片、银杏叶软胶囊、银杏酮酯滴丸、银杏酮酯胶囊、银杏酮酯颗粒、银杏酮酯片、银杏酮酯分散片、杏灵分散片、银杏蜜环口服—41—溶液。18.中成药部分第592号“银杏叶注射制剂”包括:银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液。19.中成药部分第863号的“复方红曲口服制剂”包括:血脂康片、脂必妥片、脂必妥胶囊、脂必泰胶囊。20.中成药部分第1238号的“狗皮膏制剂”包括:狗皮膏、狗皮膏(改进型)、精制狗皮膏、新型狗皮膏。四、限定支付范围(九)医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,参保患者自行购买药品发生的费用,由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员,由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用,可以由统筹基金按规定支付。(十)“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围,是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付,工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。1.“备注”一栏标有“曶”的药品,是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付,门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。—51—2.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。3.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是仅限于生育保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。4.“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理