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LOGO《中国压疮护理指导意见》解读一（2013版）苏北人民医院伤口造口护理组推荐等级循证推荐意见ABCD优秀的证据——可采用这种证据来指导实践良好的证据——在大多数情况下可采用这种证据来指导实践一般的证据——证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用薄弱的证据——证据薄弱，需谨慎应用循证推荐意见CBR共时性推荐意见——由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级。该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展指导委员会所有专家的支持。压疮概述压疮风险评估压疮分期压疮的预防内容提要压疮的定义2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。压疮分期Ⅰ期压疮StageIⅡ期压疮StageIIⅢ期压疮StageIIIⅣ期压疮StageIV可疑深层组织损伤Suspeecteddeeptissueinjury不可分期压疮UnstageableStage16皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突出等易受压部位）。与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。Stage1皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退Stage28表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。Stage-2表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）Stage310全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。Stage-3即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感Stage4:12全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。Stage-4伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂深至筋膜、肌肉和骨头14可疑深部组织损伤期：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳的治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。可疑深部组织损伤局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低特征临床表现紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡16不可分期缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。不可分期阶段失去全层皮肤组织特征临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动力下降营养缺乏失禁糖尿病精神状态下降压疮病史02468101214移动力下降失禁精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位，活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护水肿；降低了皮肤抵抗力压疮多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等压疮危险因素评估用具Norton评估表压疮评估表Braden评估表Waterlow评估表22风险评估量表1.使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）2.与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）Braden评分表分值越少，发生压疮的危险性越高。15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分时，极度危险。项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿偶而潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐轮椅偶而行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在问题潜在问题没有明显问题经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。压疮危险因素评估表（15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；低于12分，重度危险）感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷评分潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位我院压疮评估制度所有入院患者均进行压疮风险评估，凡是危重病人长期卧床、瘫痪等患者入院后2h内完成评估压疮患者无论院内或院外24h内上报Braden评分≤12分或已有压疮者需每天评估一次，13-18分每周评估两次，病情突变或加重者随时评估保留压疮会诊记录，压疮患者填写压疮观察记录表皮肤评估1.患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B）2.皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C）3.皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C）4.皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、红肿、硬结(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D）营养评估1、用NRS2002营养评估方法进行营养评估，适用于老年压疮高危患者的营养风险筛查。对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。（推荐意见=D）2.住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。（推荐意见=D）3.在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现患者的压疮风险。营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理将有助于压疮的预防和治疗。压疮不断进展的患者，也可能有营养不良的风险，所以评估患者的营养状况非常重要。（推荐意见=C）4.评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。（推荐意见=D）5、对于压疮高危患者的营养筛查和评估是一个动态过程，建议住院期间评估营养状况1次/3d，直至患者无营养风险，此后评估1次/周。（推荐意见=D）心理社会评估应当评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素。（推荐意见=C）压疮的预防：体位安置与变换1、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）2、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）3、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）体位安置与变换4、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）5、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）6、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s,每1h需减压60s。（推荐意见=C）7、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）支撑面支撑面（supportsurfaces）是指一种可以将患者放置于其表面上的装置，用于管理压力、摩擦力、剪切力和微环境，包括普通床及床垫、各种充气电动床及床垫和支架、天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头、轮椅及座椅、坐垫等。支撑面通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。支撑面因其可以减少和重新分配压力的特性使其成为预防压疮最常用的防护装置之一支撑面1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。(推荐意见=A)2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）5、避免使用环状或圈形装置、充水手套