焦虑障碍诊治

焦虑障碍的诊断与治疗汤士林焦虑障碍焦虑及其本质焦虑谱系障碍焦虑障碍的分类焦虑障碍的流行病学资料焦虑障碍的危害焦虑与抑郁的关系焦虑障碍的可能机制焦虑障碍的诊断与鉴别诊断焦虑障碍的治疗现状SSRI类药物的优势与不足焦虑及其本质焦虑是一种正常的情感反应焦虑：指担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。一种内心紧张、害怕、不安的体验。操作水平焦虑水平低高优差Yerkes-Dodson曲线病理性焦虑的判定与现实处境不相称不同程度的自主神经兴奋症状感到苦恼，影响到其社会功能短时间内无法消除焦虑谱系障碍广场恐怖惊恐障碍(PD)社交焦虑症(SAD)创伤后应激综合症(PTSD)焦虑谱系障碍单纯恐怖强迫症(OCD)广泛性焦虑症(GAD)焦虑障碍的分类42神经症（CCMD-3）42.1恐惧症（恐怖症）场所恐惧、社交恐惧、特定恐惧42.2焦虑症惊恐障碍、广泛性焦虑42.3强迫症42.4躯体形式障碍躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式植物神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍42.5神经衰弱焦虑障碍的分类F40-F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍（ICD-10）F40恐怖性焦虑障碍广场恐惧（伴有或不伴有惊恐发作）、社交恐怖、特定的恐怖F41其他焦虑障碍惊恐障碍、广泛性焦虑障碍F42强迫性障碍F45躯体形式障碍躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式植物神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍F48其它神经症性障碍神经衰弱焦虑障碍（DSM-Ⅳ）的分类焦虑障碍躯体形式障碍☆惊恐障碍（伴有或不伴有广场恐怖）躯体化障碍恐惧症：广场恐惧（不伴有惊恐发作史）、特定的恐怖、社交恐怖未分化躯体形式障碍强迫性障碍（OCD）转换障碍（癔症）广泛性焦虑障碍（GAD）疼痛障碍创伤后应激障碍（PTSD）疑病症体像障碍焦虑障碍的患病率GAD的年患病率为1.1%，终生患病率为5.1%在存在有焦虑综合征的患者中，GAD占12%惊恐障碍终生患病率在总人口：3.5%；基层保健机构：21%美国社交恐怖症的终身患病率3%～13%。强迫症的年发病率为0.05～1%，国内调查终生患病率为0.9%；美国报道终生患病率为2.5%PTSD终生患病率约为：8%。女性为10%；男性为5%美国一般人群中约50%在一生中遇到创伤性事件遇到创伤者发生PTSD的比率为10%～20%某些创伤发生PTSD的比率更高，如强奸后为50%。识别率和恰当治疗率低抑郁障碍WHO估计，抑郁症的早期诊断和恰当治疗率小于1/4我国卫生部估计这一数据不到10%焦虑障碍WHO14个国家15个地区一项多中心心理障碍调查，25000名15~65岁对象，识别率为51.2%上海识别率仅为15.9%，其中广泛性焦虑为19.9%。加拿大的一项研究发现：惊恐障碍患者在接受正确的诊断之前，平均花费6年的时间经常到心脏病医生、神经科医生和胃肠内科医生就医10次。Weilleretal.BrJPsychiatry1998;173(suppl.34):8-23.5个欧洲城市的1,973人接受了调查WHO在初级保健机构的一项研究亚临床的广泛性焦虑4.13852仅有广泛性焦虑4.82752广泛性焦虑合并抑郁3.75972时点患病率%社交能力丧失%内科医师识别%抑郁和焦虑症状的比较抑郁焦虑过分担忧或自责##紧张不安或烦躁##失眠或易疲劳##植物神经活动增强---#敏感、小心---#兴趣减退#---消极、自杀企图#-/+抑郁与焦虑:症状之间的关系AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry.1993;54(suppl1):33-38.符合ICD-10诊断标准的焦虑和抑郁障碍的共患情况(Sartoriusetal1996)5.6%(+5.0%)共患4.6%(+1.3%)7.1%(+6.5%)抑郁发作(+阈下焦虑)(+阈下抑郁)焦虑发作020406080100AnypsychiatricdisorderMajordepressionAlcoholismSocialanxietydisorderDrugabusePatients(%)Wittchenetal.ArchGenPsychiatry1994;51:355–64GAD的共病PD的共病05101520253035404550OtherAnxietyDisordersDepressionAlcoholAbuseandDependence010203040506070MDD单纯恐惧症社交恐惧症摄食障碍OCD的共病RasmussenandEisen,1990抑郁与焦虑共病的后果加重功能障碍社会功能损害更明显个人生活方面障碍更严重更需要接受药物治疗寻求职业援助率更高预后相对更差焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加）社会经济负担加重焦虑障碍发病机制NE、5—HT和GABA系统GABA的抗焦虑药物、影响NE和/或5-HT抗抑郁药物可以减轻或缓解恐惧症的恐惧、焦虑症状HPA、HPT遗传学研究心理学学说焦虑障碍的主要表现心理症状焦虑：对客观上并不存在某种威胁或危险和坏的局面，总是担心、不安和害怕。恐惧：强迫观念易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退行为症状运动不安回避行为强迫行为躯体症状植物神经系统亢进在各系统的反应，如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等焦虑障碍的诊断诊断标准：DSM-IVICD-10CCMD-3标准内容症状标准严重程度标准病程标准排除标准恐惧症的诊断标准符合神经症的诊断标准；以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；排除：焦虑症、分裂症、疑病症。恐惧症的诊断亚型场所恐惧害怕对象主要为某些特定环境临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口伴有或不伴有惊恐障碍社交恐惧害怕对象主要为社交场合和人际接触常伴有自我评价低和害怕批评；广泛性社交焦虑、特定性社交焦虑特定的恐惧害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等动物恐惧、单纯恐惧、考试恐惧、高空恐惧、幽闭恐惧恐惧症诊断应注意的问题恐惧症的焦虑、恐惧症状是原发的，而非继发的恐惧症惧怕的情境或物体是存在于个体之外的。害怕生病或害怕变形应考虑疑病障碍的诊断。场所恐惧因总能够成功回避所恐惧的情境而很少焦虑场所恐惧与社交焦虑无法鉴别时，优先考虑场所恐惧的诊断惊恐发作是恐惧症的症状，不作惊恐障碍的诊断注意疾病的共病情况：物质依赖、情感障碍、人格障碍等惊恐障碍的诊断符合神经症的诊断标准；惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦病程标准：1个月内至少有3次发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月；排除标准：①恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等；②排除躯体疾病广泛性焦虑症的诊断症状标准：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。严重标准：社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准：符合症状标准至少已6个月。排除标准：1.排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或分裂症等伴发的焦虑。焦虑症诊断的有关问题惊恐障碍和GAD是焦虑症的两个亚型惊恐发作和GAD无明确的原因或对象病程的特殊性：GAD：6个月；PD：≥3次/月或持续1月惊恐障碍与场所恐惧症、疑病症、强迫症的鉴别焦虑症与抑郁症的鉴别，混合性焦虑和抑郁障碍的存在强迫症的诊断症状标准：以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准：其它精神障碍继发性强迫症状；脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。强迫症诊断的有关问题强迫症的亚型：早期：清洁者、检查者、早发者目前：因素分析（Leckman,1997）结果：强迫思维和检查、对称与秩序、清洁和洗涤、囤藏5-8%患者对症状的认识能力差强迫症共病：抑郁症：30%患者Tourette障碍：人格障碍：强迫性、回避、依赖精神分裂症：特定恐惧：强迫症、恐惧症和焦虑症鉴别诊断一览表强迫症恐惧症焦虑症焦虑、恐惧的对象强迫思维或行为外界客观的事物或情景不明确或漂游不定（free-floating）控制的愿望及程度愿望强烈不强烈无强迫动作或仪式行为存在无无回避行为可有明显，且与疾病严重程度有关无PTSD的诊断症状标准：遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；反复重现创伤性体验（病理性重现），至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦和明显的生理反应；持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准：心境障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。焦虑障碍治疗原则精神药物治疗心理治疗提倡综合治疗短期：“有效”1~2周症状减轻或1个月内情绪有好转中期:“症状消失”逐渐得到进一步改善修改治疗长期:“康复”恢复正常状态预防复发4周急性期治疗3月6-9月维持治疗巩固治疗焦虑障碍治疗的目标抑郁症广泛性焦虑焦虑障碍亚型=一线治疗：抗抑郁药=一线治疗：抗焦虑药=一线治疗：抗抑郁药或抗焦虑药帕罗西汀氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰奈法唑酮氯哌三唑酮文拉法辛米氮平丁胺苯丙酮ReboxetineMAOIStimulantsTCA精神抑制药抗惊厥药草药l主要的抗抑郁药物SSRI5HT2ANTAG/SRISNRINASSANDRI/NARIOthers三环类抗抑郁药物的优点和缺点优点缺点抗抑郁作用透彻的研究没有躯体依赖的危险性广泛的可获得性过量服药是极其危险副作用：·抗胆碱能作用·体位性低血压·心血管作用·性功能障碍体重增加撤药综合症作用时间延迟激越综合症需要监测血药浓度抗焦虑药物简介药物名称使用年代药理及副作用苯巴比妥一次世界大战前催眠作用太强鲁米那第一代毒性作用大苯二氮卓类第二代催眠作用强,不理想,药理作用涉及GABA能神之传导系统。螺环酮类第三代无催眠作用,作(B.I.G)用机制不清楚,可能是5-HT1a抗抑郁剂有程度不同的抗焦虑效果心得安肾上腺能阻滞剂,有轻微镇静作用,尤适合心慌突出的讲台、舞台焦虑苯二氮卓类药物作用及不良反应药理作用抗焦虑镇静催眠抗惊厥中枢性骨骼肌松弛作用其他：不良反应