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经方在糖尿病治疗中的运用为什么探讨经方在糖尿病中的运用？•经方用之得法，疗效确切。•经方应用积累的经验甚丰，可参考之病例记载甚多。•经方的应用在于灵活，掌握辨证论治的规律。•用经方不拘泥于经方，该用时方用时方糖尿病医生应当是中西医结合的全科医生糖尿病是个小内科：（1）代谢综合征：肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝、高尿酸血症、高粘血症、高凝血症、高胰岛素血症（2）消化、神经、心内、呼内、肾内糖尿病医生应当是中西医结合的全科医生糖尿病是个小全科：内分泌科泌外科呼吸内科心内科肾内科消化内科血管外科心外科透析中心神经内科骨科感染科CCUICU中医外科糖尿病医生应当是中西医结合的全科医生中西医各自的优势西医1.降糖、降脂、降压、降粘2.各科的综合优势中医1.改善体质2.改善症状3.减轻抵抗4.消除血糖难控因素5.并发症防治中西医结合治疗的临床思路互补降糖与改变症状和体质.叠加降糖整合最优化组合：糖尿病（降糖-西药；改善体质、症状-西药；减肥-食疗加运动）减副拜糖苹、二甲双胍的胃肠反应缓急急性并发症---西药；慢性并发症—中药；标本降糖.降脂,降压-标;减肥及消除胰岛素抵抗-本主要内容•经方在糖尿病不同阶段的运用•经方在糖尿病并发症中的运用•经方在血糖难控因素中的运用•经方在代谢综合征治疗中的运用•经方在胰岛素抵抗治疗中的运用经方在糖尿病不同阶段的运用专病专方与辨证论治•任何现代医学可以称之为“病”的疾病，均有其共性，针对其共性的核心病机而所处的方剂就是专病专方；而同为一种疾病，所患之人各有不同，针对其不同而在主方上的加加减减就是辨证论治。然而，一种疾病的不同发展阶段其核心病机不同，因此，主方也会相应变化。如果对一个疾病不同阶段的核心病机抓的不准，主方不明确，只强调个性化的辨证论治，则又是对疾病整体的把握不住。专病专方与辨证论治•对现代医学“病”的论治，是一个全新的课题，而不是用古方一套就可以解决的。既不能一方包治，又不能流散无穷。一方包治则是胶柱鼓瑟，流散无穷则是目无定见。严格的讲，应叫疾病某一阶段的专方，而不应当叫专病专方，除非这种疾病极其简单，无明显的阶段变化。至于每一种疾病究竟是分哪几个阶段？每一个阶段应用哪个主方？每个主方主要有那几种加减？则是需要做流行病学的调查，不是哪一个权威一拍脑袋就能决定的。郁热虚损早期中期晚期代偿失代偿血糖调控系统未病死亡郁：以食郁为先导的六郁热热：以肝胆胃肠为核心的热的阶段虚脉损虚：气血阴阳亏虚络损损:脉损大血管损伤络损小血管损伤六郁之后热势渐盛郁热日久耗伤正气郁热与虚共同致瘀郁的阶段•核心病机：以食郁为动因的肝胆胃肠的郁滞•主方：四逆散•加减方：小陷胸汤、越鞠丸•注：香附开气郁，苍术燥湿郁，川芎调血郁，栀子解火郁，神曲消食郁，痰由郁生，五郁得散，痰郁自除。热的阶段肝胆热：大柴胡汤。肺胃热：白虎汤、白虎加人参汤。经文：《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。经文：《伤寒论》第26条：服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。经文：《伤寒论》第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。肠热：葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大黄甘草汤、厚补三物汤、厚补七物汤、麻子仁丸。加减及注意•增液承气•补中益气+承气•升阳益胃•服药时间肺热：白虎汤、小陷胸汤热毒：三黄泻心汤加减：防风通圣丸扬汤止沸不若釜底抽薪•糖尿病气阴两伤者多见，但单纯益气养阴往往效果不佳。细察其因，在气阴两伤的背后往往能找到脏热、脏毒。脏热或见肝胃郁热，或见胃肠燥热，或见肺胃燥热，或见肝肾阴虚火旺。热耗气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补？此所谓“螳螂捕蝉，黄雀在后”。治病必求其本。热的阶段经验方：肝热：黄芩夏枯草龙胆草白芍肝经湿热：龙胆草苦参竹叶车前草荷叶藿香佩兰生薏苡仁飞滑石生甘草因热耗散气阴：乌梅石榴天花粉南沙参核心观点•脏毒是导致许多慢性病(现代病)发生发展的直接原因,减毒和/或和毒和/或灭毒疗法是预防和减轻慢性病发生发展的重要措施.脏毒的产生•虚而生积，郁而生积，瘀而生积，过食而生积；积而生热，热而生毒。现代病和慢性炎症密切相关，细胞因子、炎性介质、黏附因子、自由基等。何谓毒？•凡是“不归正化”而产生的对机体的细胞、器官、组织、环境具有破坏作用的物质均可谓之毒。•什么的“火”？•什么是“毒”？•什么是“脏毒”？•什么是“炎”？•什么是“火毒”？•什么是“瘀毒”？•什么是“水毒”？•什么是“血毒”？治疗的原则•除毒勿尽----清、解、排、攻•辨毒施治---大黄附子汤、附子泻心汤•知毒进退---恰到好处虚的阶段：初始继后糖尿病肾病晚期气阴两虚阴阳两虚阳虚为主气阴两虚代表方：麦门冬汤合百合地黄汤合瓜蒌牡蛎散经文：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第10条：火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（半夏、人参、甘草、粳米、大枣）《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第5条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第7条：百合病，渴不差者，瓜萎牡蛎散主之。（栝楼根、牡蛎，熬，等分。右为细末，饮服方寸匕，日三服）运用要点：麦门冬汤益气养阴，百合地黄汤滋液，瓜蒌牡蛎散生津散热，三方伍用，对糖尿病气阴两虚证的气、津、阴、液、热均能兼顾。注意：气阴两虚兼热----当归六黄汤气阴两虚经验方：黄芪太子参黄精天花粉生地乌梅石榴皮兼热：加黄芩、黄连、黄柏、生大黄兼阴分有热：加玄参、地骨皮、丹皮糖尿病出汗异常的识别和治疗•`1、识别•（一）植物神经损伤之汗与非植物神经损伤之汗（是否能找到其它植物神经功能损伤的证据------低血压、便秘与腹泻交替、坐立位或深呼吸心率加快、阳痿、神经原性膀胱等等）•（二）汗的部位和出汗时间•全身与局部（汗的部位）•自汗与盗汗（汗的时间）•尺肤汗的诊断价值-----虚实之间的判断•（三）汗的性质与虚实•粘汗与清汗（汗的性质）•热汗与虚汗（汗的病因）治疗•（一）血管病变与神经病变（通络化瘀）-----治本•（二）清与敛----针对病因之方（清---三黄汤；虚---补中益气汤；虚实夹杂---当归六黄汤。）•（三）清---苦（黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、小叶苦丁茶）；酸----敛（酸枣仁、白芍、山芋肉、乌梅、石榴皮）•阴阳两虚代表方：金匮肾气丸。经文：《金匮要略·消渴小便利淋病》第4条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。运用要点：糖尿病之阴阳两虚证，阳虚程度常有很大差异，可根据阳虚程度调整附子和桂枝用量。兼痹证者用乌头。经方治疗失眠：代表方：黄连阿胶汤合百合地黄汤经文：《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。运用要点：我们实际运用中常常不拘舌脉，抓住心烦、失眠的主症即可应用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸汤或小半夏加茯苓汤即可使用。•夜尿多导致失眠肾小管重吸收水份功能↓夜尿↑影响睡眠心情烦躁胰岛素拮抗激素分泌↑血糖↑病机:肾气衰弱，开阖失司，缩泉无能。六味地黄丸+二至丸+桑螵蛸散+抵挡丸阳虚代表方：大黄附子汤。经文：《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第15条：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。运用要点：糖尿病患者发展到以阳虚为主的阶段，多伴随严重的瘀浊，大黄附子细辛能温阳化瘀祛浊，我们常以本方保留灌肠治疗糖尿病肾病晚期尿毒症患者。（附子泻心汤）脉损和络损是糖尿病发生血管并发症的主要原因，是虚损阶段治疗的中心环节。正常的经脉和络脉：柔和、通畅。经脉狭窄糖尿病患者：痰瘀留著脉中络脉阻塞污血损伤脉体脉络失柔发生硬化高糖、高脂、高粘血液代表方：抵当丸、大黄蟄虫丸。经文：《金匮要略·血痹虚劳病》第18条：五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，运用要点：抵当丸中水蛭大黄，不但疏通已狭窄堵塞之脉络，而且在脉络损伤前即可降脂降粘，清除污血，保护脉络。大黄蟄虫丸集多种虫类药，配合生地白芍养血滋阴，通荣并举，缓中补虚，是糖尿病瘀血证的一剂良方。经验方：水蛭桃仁生大黄地龙经方在糖尿病并发症中的运用糖尿病慢性并发症的种类糖尿病慢性并发症大体可以概括为三个方面：1.微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病心肌病变等2.大血管病变：大血管病变主要为心脑和周围血管病变（如糖尿病足等）3.神经病变；神经病变可以涉及周围神经病变和自主神经病变（包括糖尿病性胃肠病、糖尿病皮肤病变、心脏自主神经病变以及糖尿病性阳痿等）。糖尿病并发症大体可以概括为三个方面：微血管病变、大血管病变和神经病变。其核心是血管病变。这是由于糖尿病患者各种器官的慢性病变均有共同的病生理表现，即血管腔进行性狭窄。所以，化瘀通络是防治糖尿病并发症的基本法则。糖尿病慢性并发症的发病机制共同的病生理表现：高碘酸-Schiff(PAS)-阳性糖化血浆蛋白的漏出血管的细胞外基质增加内皮细胞、系膜和动脉平滑肌细胞增生血管腔进行性狭窄糖尿病慢性并发症的发病机制•高血糖的毒性作用-—对微血管的损伤激活多元醇通路—山梨醇↑—渗透性细胞损害肌醇↓--Na+-K+ATP酶活性↓--细胞损害磷脂、二酰甘油合成↑--激活蛋白激酶C—血管功能调节异常早期糖化产物—血管损伤（动脉硬化和自由基损伤）终末糖化产物(AGEs)—沉积于组织和血管壁细胞生长因子释放↑--基质合成细胞增生肥大内皮表面改变可逆不可逆糖尿病慢性并发症的发病机制•血管内皮功能紊乱•脂肪及脂蛋白代谢异常•高血压•高胰岛素血症•高血粘度动脉硬化相关因素大血管损伤糖尿病慢性并发症的检查诊断•微血管方面：一、眼底检查：是发现糖尿病视网膜病变最基本的方法，也是评价糖尿病微血管病变最简便和可靠的检查表现有：视网膜的微血管瘤，点状出血，软性、硬性渗出（属于非增殖期，定期一年或半年复查）；视网膜内微血管异常，新生血管，玻璃体积血，视网膜脱离（属于增殖期，应激光治疗）糖尿病慢性并发症的检查诊断•微血管方面：二、肾脏检查：关键是早期诊断1、内生肌酐清除率—DN的1、2期增高(150ml/min)2、尿微量白蛋白—肾小球标志蛋白和微量白蛋白尿—尿蛋白排泄率30-300mg/24h3、NAG、β2-微球蛋白—反映近曲小管的损伤4、12小时禁水尿渗透压—反映远曲小管的损伤(700mOsm/kg)糖尿病慢性并发症的检查诊断•大血管方面：1、动脉硬化相关因素检查：包括血脂，凝血系统（凝血酶原时间、活动度、纤维蛋白原），血流动力学（血粘度等），血清胰岛素等2、动脉硬化血管的检查：颈、下肢动脉多普乐超声可知有无硬化斑块形成；血管内导管及造影可明确斑块性质和危险度；头颅MRI、CT等可发现无症状的脑梗塞糖尿病慢性并发症的检查诊断•神经系统方面1、周围感觉和运动神经检查：有针电极肌电图和神经传导速度测定（可发现亚临床的神经损害）2、自主神经功能检查：休息时的心率、深呼吸时的心率差、立卧位的心率差或心电频谱分析可反映心血管自主神经功能；钡餐造影或胃部B超及同位素检查可评价胃肠自主神经功能我们的防治观念：•未病先防，已病防变。•从诊断糖尿病之日起，即开始预防并发症的药物治疗。•在糖尿病的各个阶段和各个证型，无论有无舌质紫暗、瘀斑和涩脉，均可应用活血通络药物。在并发症出现前：水蛭、大黄等药物起到清除污血、保护脉络的作用，减轻高糖、高脂、高粘血液对血管的损伤，减少和延缓并发症的发生。在并发症发生后：瘀血达到较重程度，不间断的化瘀通络治疗，使受损器官病变进展大大