幽门螺杆菌Hpylori+2-(2)

幽门螺杆菌（H.pylori）与相关疾病暨南大学附属第一医院消化科杨见权DiscoveryofspiralorganismsinthestomachResearcher(s)FindingBizzozeroSpirochaetesoncaninegastricmucosa18931906KrienitzSpirochaetesonhumangastriccancer1939DoengesSpirochaetesonhumangastricglands1975Steer&Colin-JonesBacteriaonepithelialcellsfrompatientswithgastriculcer1983Warren&MarshallCultureofspiralorganismfromgastricbiopsies一﹑历史2005年诺贝尔医学奖发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用1.成功培养出Hp2.将Hp感染与消化性溃疡相关3.口服Hp证实其致病作用主要贡献Hp感染处理共识意见TheMaastricht1-1996ConsensusReportTheMaastricht2-2000ConsensusReportTheMaastricht3-2005Guidelines第一次全国幽门螺杆菌共识意见(2000.海南三亚)第二次全国幽门螺杆菌共识意见(2003.安徽桐城)第三次全国幽门螺杆菌共识意见(2007.江西南昌欧洲幽门螺杆菌研究小组(EHPSG)中华消化病学会第三次Maastricht共识会议2005年3月由欧洲幽门螺杆菌(Hp)研究小组(EHSG)组织了来自26个国家共50名专家参加。主要内容：讨论相关问题1.Hp感染的临床相关问题：如消化不良，NSAIDs或Aspirin，胃食管返流病(GORD)和胃肠外感染的表现等。2.Hp感染的诊断和治疗。3.预防胃癌和其他并发症。Gut2007;56:772-781二﹑Hp的基本生物学特征1.形态：1-3个螺旋形杆状体，呈“S”形或“C”形，G-，单极多鞭毛。电脑模拟Hp菌株（10,000）Histology:GiemsastainshowingbacilliReproducedwithpermissionfromSilversteinandTytgat.AtlasofGastrointestinalEndoscopy.ElectronmicrographofH.pylori电镜下螺杆状Hp形态变异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。2.生理学特征：微需氧，产尿素酶，粘附素。3.菌株类型：大多表形特征（尿素酶﹑鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多样性。世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率l西欧l30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%三、H.pylori感染现状H.pylori感染现状世界有近半数人口感染Ｈ.pylori发达国家Hp感染率：成人为30%～50%儿童为5%～15%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%～2%多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6～8倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.发展中国家Hp感染率：成年人高达80%10岁以下儿童感染率为50%在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%～80%,其中十二指肠溃疡为80%～100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.SeroprevalenceofH.pyloriwithincreasingageindevelopedanddevelopingcountriesDevelopingcountriesDevelopedcountries10002550752040-502040-5010-75%64-96%6-39%7-54%Agerange(years)Prevalence(%)AdaptedwithpermissionfromHeatley-HelicobacterpyloriandGastrointestinalDisease;Oxford,UK:BlackwellScientificPublications我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率,涉及全国19个省、10个城市、39个中心.结果显示：我国Hp感染率为40-90%,平均59%;感染率最低为广东省,为42%;感染率最高为西藏,为90%。胡品津,中华消化杂志2005,25(11):698-92.传播方式：粪-口？口-口？其它（胃-口？）医源性（内镜、口腔、儿科）四、Hp致病机制1.致病因子：（1）毒力因子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、热休克蛋白、空泡细胞毒素（VacA)、细胞毒素相关蛋白（CagA)等（2）细胞因子：白介素、TNF-α、EGF等（3）自由基（4）毒力基因：VacA、iceA、Cag致病岛2.致病机制：炎症、免疫、泌酸、氧化五、Hp感染与相关疾病1.慢性胃炎：主要病因—Hp相关性慢性胃炎几乎所有HP感染者均有组织学胃炎正常胃粘膜HP感染引起炎症细胞浸润、淋巴滤泡形成。胃固有腺体减少？胃固有腺体被移位？胃粘膜萎缩Hp感染与相关疾病2.消化性溃疡（PUD）主要病因：15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡(世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.)绝大部分患者Hp+，根除Hp后PUD年复发率从80%↓至2%NIH（1994）：对Hp+的PUD，不管初发或复发，除用抗分泌药外，均应抗Hp治疗。Duodenalulcerrelapserelatedtopost-treatmentH.pyloristatusH.pylori+veH.pylori-ve204060801000Lambertetal.1987Coghlanetal.1987Marshaletal.1988Goodwinetal.1988Rauws&Tytgat1990Borodyetal.1989Patchettetal.1990Georgeetal.1990Duodenalulcerrelapseat1yearAdaptedwithpermissionfromHeatley.HelicobacterpyloriandGastrointestinalDisease;Oxford,UK:BlackwellScientificPublicationsPatientstatusH.pylorinegativeH.pyloripositiveAsymptomatic(noulcer)NoNoNonulcerdyspepsiaNoNoGastriculcerNoYesDuodenalulcerNoYesNIHguidelinesfortheroutineantimicrobialtreatmentofH.pyloriinfection1994Hp感染与相关疾病3.胃癌：无直接证据，需进一步深入研究支持：流行病学资料.动物实验WHO（1994）：Hp是胃Ca发病因子链中重要环节。Hp若干问题共识意见（中华消化病学会2003）：⑴Hp可增加胃Ca发生危险⑵Hp与肠型和弥漫性胃Ca均有关(3)胃癌发生是Hp感染，宿主因素和环境因素共同作用的结果LiuWZ,etal.WorldJGastroenterol.1998Jun;4(3):246-248幽门螺杆菌感染慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化不典型增生胃癌100%30%28%8%1%幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、肠化生)发生和发展。根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间为癌前变化发生前(即胃萎缩和肠上皮化生阶段)预防胃癌Maastricht-3共识Hp感染与相关疾病4.胃MALT淋巴瘤：密切相关A.流行病学证据—110例手术标本，92%有Hp相关胃炎B.实验依据—根除Hp,瘤消退.HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍(世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.)Hp与MALT淋巴瘤约62%胃低度恶性MALT淋巴瘤患者在Hp根除后的12个月内获得完全缓解。对根除治疗应答的预测指标：Hp阳性;Lugano分类I期(局限于胃的淋巴瘤);胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层;无基因t(11，18)(q21,q21)易位与AP12和MALT1融合。对I期低度恶性胃MALT淋巴瘤伴Hp感染患者，根除Hp是首选的治疗方法。Maastricht-3共识消化不良消化不良Dyspepsia非溃疡性消化不良(NUD)功能性消化不良(FD)已经调查消化不良Investigateddyspepsia未经调查消化不良Uninvestigateddyspepsia已经调查的消化不良＋病程5.Hp与FD（功能性消化不良）：Hp感染与相关疾病慢性胃炎非溃疡性消化不良功能性消化不良CGNUDFD无症状慢性胃炎有症状的慢性胃炎无胃炎，但有消化不良≈80-85%几乎所有HP感染者均有组织学胃炎，HP自发清除少见；HP阳性的功能性消化不良有症状的慢性胃炎≈≈功能性消化不良与慢性胃炎Hp与消化不良根除Hp适合于有Hp感染已经调查的非溃疡性消化不良（non-ulcerdyspepsia，NUD）1a；AMaastricht-3共识Maastricht-2共识H.pylori阳性NUD患者根除HP的益处1、改善消化不良症状（根除HP是最具费用-疗效优势的方案）2、改善胃黏膜组织学3、预防消化性溃疡4、降低胃癌的发生率-10%benefitoverplaceboRisksubsequentulcerRemoveriskfactorforgastriccancerRemoveconcernaboutsubsequentadverseHp-PPIinteractionSide-effectofantibioticsEffectonriskofGERDBenefitsRisksEradicationofH.pyloriinFDMcColl.AlimentPharmacolTher2001;15(suppl2):10-13IndicationsforHperadicationDyspepsiaDuodenalUlcerGastricUlcerComplicatedpepticulcerdiseaseMALTomaAtrophicgastritisPostgastriccancerresectionPatientswithfirst-degreerelativeswithGastricCancerPatient'swishesHp感染与相关疾病6.Hp与GERD：(胃食管反流病)（1）无关；（2）Hp感染加重GERD（3）Hp可预防GERDMaastricht-3共识Hp和GERD:▲Hp与GERD的流行趋势呈负相关。▲目前不推荐在GERD病人筛查Hp，但清除Hp并不引起GERD和症状加剧。▲胃窦为主的Hp相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化,根除Hp后胃酸可恢复正常。▲胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少，根除Hp后发生GERD的危险性有可能会增加，但长期服用质子泵抑制剂(PPl)可能会诱发或加重胃体黏膜萎缩。因此,Hp阳性的GERD