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科科室室医医疗疗质质量量管管理理制制度度11//1133科室医疗质量控制小组工作职责科科室室医医疗疗质质量量控控制制小小组组工工作作职职责责一一、、在在科科主主任任的的领领导导和和院院质质管管科科的的指指导导下下负负责责本本科科室室医医、、护护质质量量控控制制检检查查工工作作，，每每份份终终末末病病历历由由科科主主任任和和质质控控员员负负责责质质控控达达标标。。二二、、对对各各种种医医疗疗文文书书的的书书写写情情况况按按规规范范进进行行检检查查（（病病历历、、处处方方、、申申请请单单、、报报告告单单、、护护理理等等）），，并并做做好好质质量量检检查查记记录录。。三三、、对对执执行行十十三三项项核核心心制制度度情情况况进进行行检检查查。。四四、、对对各各项项护护理理制制度度执执行行情情况况进进行行检检查查。。五五、、对对检检查查中中发发现现的的问问题题及及时时报报告告科科主主任任并并提提出出改改进进意意见见。。六六、、定定期期分分析析评评判判本本科科室室各各阶阶段段医医疗疗质质量量动动态态，，总总结结归归纳纳，，并并对对需需改改进进的的内内容容提提出出整整改改意意见见报报告告科科主主任任批批准准，，协协助助科科主主任任督督促促落落实实。。七七、、定定期期向向院院质质管管科科反反馈馈本本科科室室质质控控工工作作进进行行情情况况，，对对违违犯犯医医疗疗规规章章制制度度及及操操作作规规程程造造成成后后果果的的事事件件，，写写出出书书面面材材料料及及时时上上报报院院医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会。。质控员职责质质控控员员职职责责一一、、在在科科主主任任、、护护士士长长的的领领导导下下，，负负责责本本科科室室医医疗疗质质量量检检查查、、评评判判和和分分析析。。相相关关科科室室质质控控员员应应负负责责本本科科室室计计量量、、仪仪器器的的使使用用，，并并保保存存其其检检验验证证复复印印件件以以备备查查。。二二、、临临床床质质控控重重点点内内容容是是：：科科室室各各种种医医疗疗文文件件书书写写质质量量，，用用药药及及治治疗疗方方案案的的合合理理性性，，协协助助科科主主任任、、护护士士长长督督促促和和落落实实医医院院质质量量控控制制方方案案，，督督促促做做好好医医疗疗活活动动环环节节的的规规范范操操作作及及各各种种诊诊疗疗方方案案的的实实施施，，并并向向科科主主任任、、护护士士长长汇汇报报科科室室质质量量管管理理各各阶阶段段存存在在的的主主要要问问题题，，并并提提出出整整改改意意见见。。三三、、医医技技科科室室质质控控员员应应注注意意各各种种操操作作的的规规范范性性，，报报告告单单填填写写规规范范，，各各种种仪仪器器的的标标准准校校正正，，维维护护是是否否及及时时，，性性能能是是否否正正常常。。各各科科质质控控员员对对本本科科室室质质量量控控制制检检查查建建立立规规范范登登记记，，每每季季度度进进行行一一次次质质控控小小结结，，每每年年有有一一次次总总结结。。四四、、质质控控员员每每季季度度向向科科室室公公布布一一次次科科室室质质量量检检查查情情况况，，向向全全科科提提出出持持续续改改进进医医疗疗质质量量的的整整改改建建议议。。督督促促检检查查医医院院关关于于提提高高医医疗疗质质量量的的整整改改意意见见及及科科室室质质控控整整改改意意见见的的落落实实情情况况。。五五、、向向院院质质管管科科汇汇报报科科室室质质量量管管理理运运行行情情况况及及质质控控工工作作改改进进建建议议。。医疗质量管理委员会会议制度医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会会会议议制制度度一一．．医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会每每年年召召开开22--33次次会会议议，，全全面面贯贯彻彻医医疗疗质质量量持持续续改改进进，，研研究究总总结结工工作作。。二二．．会会议议由由质质量量管管理理委委员员会会主主任任主主持持，，全全体体委委员员参参加加。。三三．．会会议议讨讨论论分分析析医医院院医医疗疗质质量量现现状状，，协协调调和和解解决决有有关关医医疗疗质质量量问问题题，，防防范范、、处处理理医医疗疗事事故故方方面面的的重重大大事事项项。。定定期期向向全全院院通通报报重重大大医医疗疗、、护护理理质质量量情情况况和和处处理理决决定定科科室室医医疗疗质质量量管管理理制制度度22//1133医疗质量监督检查工作制度医医疗疗质质量量监监督督检检查查工工作作制制度度一一、、各各科科室室医医疗疗质质量量控控制制小小组组，，每每周周定定期期或或不不定定期期对对本本专专业业医医疗疗质质量量进进行行检检查查。。对对本本科科医医护护人人员员的的理理论论知知识识和和技技术术操操作作情情况况每每月月进进行行考考核核。。做做好好事事先先控控制制，，环环节节控控制制和和终终末末控控制制，，定定期期对对本本科科的的医医疗疗护护理理质质量量进进行行评评估估，，发发现现问问题题及及时时纠纠正正。。要要求求检检查查时时严严肃肃认认真真，，按按医医疗疗、、护护理理质质量量检检查查标标准准进进行行逐逐条条逐逐项项评评价价。。二二、、院院级级医医疗疗质质量量检检查查小小组组每每月月定定期期或或不不定定期期组组织织科科室室交交叉叉质质量量检检查查，，负负责责对对全全院院各各科科室室各各专专业业进进行行质质量量检检查查。。根根据据出出现现问问题题对对所所在在科科室室提提出出整整改改建建议议，，在在下下一一期期检检查查中中督督察察整整改改是是否否落落实实。。若若科科室室对对整整改改意意见见提提出出异异议议，，则则由由医医务务科科协协调调解解决决。。三三、、每每周周院院长长行行政政查查房房对对全全院院各各专专业业医医疗疗质质量量进进行行不不定定期期监监控控。。四四、、医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会负负责责对对出出现现有有争争议议医医疗疗问问题题进进行行分分析析和和定定性性，，并并提提出出整整改改和和惩惩罚罚意意见见交交院院领领导导讨讨论论。。医疗质量和安全教育制度医医疗疗质质量量和和安安全全教教育育制制度度一一、、保保证证医医疗疗质质量量安安全全是是保保证证人人民民生生命命健健康康的的重重要要措措施施，，而而医医疗疗质质量量安安全全教教育育是是保保证证医医疗疗质质量量安安全全的的前前提提，，所所以以必必须须加加强强医医疗疗安安全全教教育育工工作作。。二二、、医医务务科科、、护护理理部部负负责责对对全全院院医医护护人人员员进进行行医医疗疗安安全全教教育育工工作作。。各各科科主主任任、、护护师师长长负负责责对对本本科科医医护护人人员员进进行行医医疗疗安安全全教教育育工工作作。。三三、、通通过过定定期期召召开开科科主主任任、、护护士士长长会会议议强强调调加加强强医医疗疗质质量量管管理理的的重重要要性性，，通通过过专专题题讲讲座座形形式式对对全全院院医医护护人人员员进进行行安安全全意意识识教教育育，，并并通通过过检检查查、、监监督督医医疗疗规规章章制制度度、、医医疗疗规规范范执执行行情情况况进进行行考考评评，，根根据据考考评评结结果果进进行行奖奖惩惩并并通通报报，，以以强强化化医医护护人人员员医医疗疗安安全全意意识识，，做做到到警警钟钟长长鸣鸣。。四四、、科科主主任任、、护护士士长长利利用用科科室室召召开开会会议议、、专专题题讲讲座座等等形形式式组组织织科科室室等等形形式式组组织织科科室室人人员员学学习习法法律律法法规规、、诊诊疗疗规规范范及及医医院院下下发发的的提提高高医医疗疗质质量量的的管管理理规规定定并并要要求求大大家家遵遵照照执执行行，，提提高高医医护护人人员员的的医医护护人人员员的的安安全全意意识识和和技技术术水水平平。。医疗质量控制方案医医疗疗质质量量控控制制方方案案医医疗疗质质量量是是医医院院工工作作的的生生命命线线，，提提高高医医疗疗质质量量，，确确保保医医疗疗安安全全是是医医院院永永恒恒的的主主题题，，质质量量管管理理年年我我们们做做了了大大量量工工作作，，使使我我院院医医疗疗质质量量有有了了明明显显提提高高，，为为保保证证我我院院医医疗疗环环节节不不断断规规范范，，医医疗疗质质量量持持续续提提高高，，现现制制定定本本方方案案。。一一、、目目的的通通过过科科学学的的质质量量管管理理，，不不断断优优化化医医疗疗环环境境，，建建立立正正常常严严谨谨的的工工作作秩秩序序，，确确保保医医疗疗质质量量和和安安全全，，减减少少医医疗疗差差错错，，杜杜绝绝医医疗疗事事故故，，提提高高广广大大业业务务人人员员业业务务素素质质；；促促进进医医院院医医疗疗技技术术水水平平、、管管理理水水平平的的不不断断提提高高。。二二、、目目标标科科室室医医疗疗质质量量管管理理制制度度33//1133通通过过全全院院医医疗疗质质量量控控制制方方案案的的推推行行，，提提高高全全员员质质量量意意识识，，建建立立明明确确的的职职责责权权限限，，相相互互监监督督与与制制约约，，相相互互协协调调与与促促进进的的质质量量保保证证体体系系，，使使医医院院医医疗疗质质量量管管理理工工作作达达到到法法制制化化、、标标准准化化、、制制度度化化，，设设施施规规范范化化，，提提高高医医疗疗质质量量和和效效率率、、使使我我院院医医疗疗质质量量达达到到二二级级甲甲等等中中医医院院水水平平。。三三、、健健全全质质量量管管理理及及考考核核组组织织11、、成成立立院院科科两两级级考考核核管管理理组组织织和和三三级级质质量量控控制制体体系系，，医医院院设设立立医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会，，成成立立医医疗疗质质量量控控制制科科，，临临床床医医技技科科室室主主任任、、护护士士长长及及质质控控员员组组成成科科室室质质量量控控制制小小组组；；由由业业务务院院长长负负责责，，医医务务科科、、护护理理部部、、质质控控科科、、感感染染办办等等组组织织负负责责制制定定全全院院各各相相关关专专业业的的质质量量管管理理目目标标和和考考核核标标准准，，结结合合我我院院实实际际情情况况制制定定相相关关的的工工作作制制度度及及各各级级各各类类人人员员职职责责，，各各科科结结合合本本科科业业务务工工作作实实际际制制订订诊诊疗疗护护理理常常规规和和操操作作规规范范，，并并督督促促贯贯彻彻执执行行。。对对医医疗疗、、护护理理、、医医技技、、功功能能、、教教学学科科研研、、病病案案质质量量实实行行全全面面综综合合管管理理。。22、、建建立立三三级级质质量量监监督督考考核核体体系系，，成成立立医医院院医医疗疗质质量量检检查查小小组组，，由由业业务务院院长长担担任任组组长长，，成成员员由由医医务务科科、、质质控控科科、、感感染染办办、、护护理理部部等等职职能能科科室室主主任任，，对对临临床床科科室室医医、、技技、、护护监监督督考考核核，，各各科科质质控控小小组组对对本本科科医医疗疗质质量量进进行行指指导导考考核核，，形形成成院院医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会，，院院质质量量检检查查考考核核小小组组，，科科室室质质控控组组三三级级质质量量管管理理考考核核体体系系。。33、、医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会建建立立病病案案管管理理委委员员会会、、药药事事委委员员会会、、感感染染管管理理委委员员会会、、输输血血管管理理委委员员会会、、医医疗疗事事故故预预防防及及鉴鉴定定委委员员会会，，分分别别负负责责相相关关事事务务工工作作。。四四、、严严格格各各项项规规章章制制度度的的贯贯彻彻落落实实11、、严严格格依依法法执执业业，，建建立立准准入入制制度度，，对对人人员员、、器器械械特特别别是是置置入入性性器器械械、、新新业业务务、、新新项项目目的的准准入入管管理理，，规规范范各各类类人人员员执执业业范范围围，，严严禁禁跨跨专专业业收收治治病病人人。。22、、严严格格执执行行各各种种诊诊疗疗护护理理操操作作规规范范，，加加强强医医疗疗环环节节管管理理，，各各科科主主任任、、护护士士长长及及质质控控小小组组要要认认真真负负责责，，严严把把医医疗疗每每一一个个环环节节质质量量关关。。33、、严严格格各各项