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复合伤的抢救及护理余勤勤2015.122015年8月12日23时30分左右，伴有抛射状燃烧物的蘑菇云从天津滨海新区第五大街与跃进路交叉口的一处集装箱码头腾空而起。截至12日下午3时，事故中抢险救援牺牲110人，另有55人遇难。此外，仍有8人失联除了爆炸中心让人恐惧，爆炸产生的冲击波，更对人类和建筑物构成巨大威胁。对于人体而言，冲击波超压为0.5大气压时，人的耳膜破裂，内脏受伤;超压为1大气压时，作用在人体整个躯干的力可达4-5千公斤，人体内脏器官会严重损伤以至死亡。1986年4月26日凌晨1点23分（UTC+3），乌克兰普里皮亚季邻近的切尔诺贝利核电厂的第四号反应堆发生了爆炸。连续的爆炸引发了大火并散发出大量高能辐射物质到大气层中，这些辐射尘涵盖了大面积区域。这次灾难所释放出的辐射线剂量是二战时期爆炸于广岛的原子弹的400倍以上。。辐射危害严重，导致事故前后3个月内有31人死亡，之后15年内有6-8万人死亡，13.4万人遭受各种程度的辐射疾病折磨，方圆30公里地区的11.5万多民众被迫疏散。给建筑物环境带来巨大的破坏定义人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤基本特点：一伤为主、伤情可被掩盖和多有复合效应复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。常见类型：放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤1)放射复合伤•定义：人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤（如烧伤、冲击伤），以放射损伤为主。•伤情轻重、存活时间、死亡率主要取决于辐射剂量。•病程经过具有放射病特征，患者具有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。•放射损伤与烧伤、冲伤的复合效应：整体损伤加重，休克加重，感染加重，出血明显，血小板数下降，胃肠道出血严重。•重要脏器的复合效应：胃肠系统损伤明显，胃肠道功能紊乱，食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等，有时可发生肠套叠、肠梗阻；造血系统损伤加重，外周白细胞数进行性下降，红细胞的破坏和贫血。•创面伤口愈合延迟：炎症反应减弱，坏死组织脱落迟缓，创面溃烂，骨折不愈合。救治与护理•现场救护，迅速去除致伤因素，病情许可先洗消后处理，急救处理包括止血、止痛包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、尽早抗休克、抗感染等，迅速撤离现场•防治休克•早期抗辐射处理：进行洗消，污水和污物深坑掩埋，胃肠道沾染者可催吐、洗胃、缓泻等，尽早服用碘化甲100mg•防治感染：早期适量和交替使用抗菌药物，积极防治感染，存在严重感染时，可少量多次输注新鲜全血，注意岁厌氧菌感染的防治•防治出血：促进造血和纠正水、电解质紊乱，有条件时尽早进行骨髓移植•创面、伤口处理：手术时机：一切必要的手术应及早在初期和假愈期内进行，争取极期前创面、伤口愈合；凡能延缓的手术，应推迟到恢复期进行；尽量使沾染的窗上转为清洁的创伤，多处伤转为少处伤，开放伤转为闭合伤，重伤转为轻伤。麻醉选择：静脉复合、局麻和硬膜外麻醉在各期都可应用，有严重肺冲击伤者不用乙醚麻醉。严格无菌操作，清创彻底，严密止血，对污染伤口，应用剪刀剪去周围毛发，以等渗盐水、1:5稀释的漂白粉液彻底清洗，勿用乙醇；清洗消毒时，应先覆盖伤口，避免冲洗液带放射性物质流入伤口，清创后伤口一般进行延期缝合；骨折应及早复位，固定时间应根据临床及X线检查结果适当延长。2)烧伤复合伤•定义：人员同时或相继受到热能（热辐射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤所致的复合伤。伤情特点•整体损伤加重---体表损伤+多种内脏并发症。休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。•心肺损伤---早期心动过缓，后为心动过速，严重则心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，导致气胸、血胸、肺不张，严重者很快出现肺出血、肺水肿症状，是现场死亡（伤后4小时）的主要原因。•肝肾功能损伤---重度烧冲伤复合伤后肝脏可出现撕裂以及包膜下出血，ALT、AST升高；肾功能损害加重，少尿、无尿，肾功能异常直至肾衰竭。•造血功能损害---外周血白细胞、红细胞、血小板均减少•复合有听器损伤---烧伤伴有耳鸣、耳聋者•复合有肺冲击伤---伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰•复合有颅脑损伤---伴有神志障碍•复合有腹腔脏器损伤---伴有急腹症救治与护理•防治肺损伤补液、抗休克•抗感染保护心、脑、肺、肾功能•创面处理：需转送者做好创面的包扎处理；•尽早对烧伤创面进行冷疗；•争取在伤后6小时内进行清创；•深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自体皮；•骨折可内固定或石膏托固定；•手术切口不能避开烧伤创面时，手术应在烧伤创面发生感染前进行。3)化学复合伤•多见于战时使用军用毒剂时，也可见于民用化学致伤因素，最常见的是农药、强酸强碱、工业有害气体与溶剂。毒剂种类不同，临床表现不同•神经性毒剂：伤口染毒时无特殊感觉，染毒局部可出现明显肌颤，如不及时处理可很快出现中毒症状而死亡。如沙林、梭蔓、VX等。•糜烂性毒剂：染毒当时伤口处立即发生局部剧痛，10-20分钟后伤口严重充血、出血和水中。全身吸收中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统症状、肺水肿、循环衰竭。如路易气等。•全身中毒剂：如氢氰酸、氯化氢等，中毒后呼吸困难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。•窒息性毒剂：如光气、双光气。有干稻草或生苹果味，主要损害支气管系统，染毒后咳嗽、胸闷、流泪，继而发生中毒性肺水肿。•刺激性毒剂：西埃斯可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花香味，亚当剂无特殊气味。染毒时流泪、喷嚏、胸闷胸痛、牙痛、头疼、皮肤损害等，严重则肺水肿、烦躁、肌无力。•失能性毒剂：如毕兹（BZ），主要作用于中枢神经系统，中毒时眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、木僵、昏迷等，同时口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心率快等阿托品类作用。救治与护理清除毒物：皮肤染毒：消毒时先用纱布、手帕等蘸去可见液滴，避免来回擦拭扩大染毒范围，然后用消毒剂消毒。消毒剂对局部皮肤有一定刺激，消毒10分钟后应用清水冲洗局部。无消毒剂，肥皂水、清水、碱水等都可以应急消毒使用。大面积皮肤染毒，可以全身清洗消毒。伤口染毒：立即除去伤口内毒剂液滴，四肢伤口上方扎止血带，用消毒液加数倍水或大量清水反复冲洗伤口，简单包扎，半小时后放开止血带。眼染毒：立即用2%碳酸氢钠液、0.5%氯氨水溶液或清水彻底冲洗经口中毒：立即催吐，最好用2%碳酸氢钠液、0.02%-0.05%高锰酸钾或0.3%-0.5%氯氨水溶液，每次500ml反复洗胃10余次，洗胃后用活性炭粉10-20g混于一杯水中吞服。洗胃液以及呕吐物及时予以消毒处理及时实施抗毒疗法神经性毒剂---阿托品、东莨菪碱、氯解磷定等糜烂性毒剂---硫代硫酸钠(用于硫芥)、二巯丙醇、二巯丙磺钠等（用于路易气）全身性毒剂---亚硝酸异戊酯（吸入）、亚硝酸钠、硫代硫酸钠、EDTA等窒息性毒剂---乌洛托品、氧气雾化吸入氨茶碱、DXM、普鲁卡因等合剂•刺激性毒剂---抗烟剂（氯仿、酒精、氨水等合成）吸入、滴眼、外涂，二巯基类•失能性毒剂---毒扁豆碱、解毕灵保护重要器官功能保持呼吸道通畅，保护心肌功能；积极防治肺水肿；心功能减弱者可给予强心剂，增加心肌收缩力。大面积芥子气烧伤早期补液，输注全血。注意并发症中毒性休克伴有肺水肿时，禁忌输血和等渗盐水，可输入高渗葡萄糖、吸氧和注意保暖。出血性休克和中毒性休克同时存在时，无血液浓缩，不仅应输液，也可输血。有发生肺水肿可能时，注意输液速度。