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耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第三篇咽科学及颌面疾病（3）第九章咽及颌面部脓肿第一节扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿•定义：•为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，是急性扁桃体炎局部并发症之一，多数为单侧。•症状及检查•症状：•急性扁桃体炎期间，症状突然加重，张口困难，吞咽困难致口涎外溢似口中含物检查诊断及鉴别诊断：•根据病史：•早期为扁桃体周围炎，•5~7天后局部隆起+穿刺抽脓可确诊鉴别诊断：1.智齿冠周炎2.急性咽旁脓肿3.急性咽后脓肿4.急性白血病治疗：（一）一般治疗（二）切开排脓（三）扁桃体摘除术第二节咽后脓肿解剖•咽后间隙（retropharyngealspace）：•上：颅底•下：第一、第二胸椎•双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔•中间：咽缝相隔病因及病理•急性型•最常见为咽后淋巴结化脓，多发生于3岁以内的幼儿。口、咽、鼻腔及鼻窦的感染可引起淋巴结炎，成人因咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等侵入性损害均可引起咽后隙感染。•慢性型•多见于成人，由颈椎结核引起。在椎体与椎前筋膜之间形成寒性脓肿。临床表现•急性型者•起病急，发热、烦躁、咽痛拒食、吐奶或奶汁反流、呛咳。说话及哭声含糊不清，睡眠时打鼾，常有不同程度的呼吸困难。•慢性型者•多有结核病的全身症状，起病缓慢。无咽痛，多在脓肿大而出现咽部阻塞症状时方来就诊。诊断•症状：•起病急，发热，咽部肿痛。•体征：•急性者咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者可将患侧腭咽弓向前推移。患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显。慢性型者可见咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，黏膜色泽较淡。•检查：•X线侧位拍片，以判断脓肿的大小及范围，有时尚能见到液平面，对疑为外伤或结核引起者，通过X片也可检查有无异物或颈椎骨质破坏。结核性者常有肺部结核病变。CT检查有利于脓肿与蜂窝织炎的鉴别。咽后脓肿颈椎结核鉴别诊断扁桃体周脓肿咽后脓肿定义扁桃体周围间隙内化脓性炎症咽后间隙内化脓性炎症病因1)急性扁桃体炎并发症2)牙源性1)口、咽、鼻及鼻窦感染引起咽后淋巴结炎2)上呼吸道感染后3)咽后壁外伤年龄8岁以上，轻壮年多见3个月～3岁，2岁以下多见致病菌乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌同左扁桃体周脓肿咽后脓肿颈淋巴结肿大部位患侧（下颌角）患侧或双侧（颈部）颈侧位X摄片（-）咽后间隙增宽，可有液平（慢性可有骨质破坏）并发症咽旁脓肿、喉水肿、喉炎咽旁脓肿、脓肿破裂窒息、喉水肿治疗穿刺排脓，大剂量抗生素，中药切开排脓（头低位），大剂量抗生素，注意呼吸，结核抗痨治疗并发症•脓肿破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎甚至窒息。•脓肿向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵隔炎。•脓肿向外侧可侵入咽旁间隙导致咽旁隙脓肿，继之侵蚀大动脉，可发生致死性大出血。治疗•急性咽后脓肿•一经确诊，须行切开排脓。喉咽部脓肿，可在直接喉镜下进行手术。术中应准备好气管切开包、氧气、喉镜及插管等器械，以便在意外情况出现时使用；术后使用抗生素控制感染。如脓液引流不畅，每日应扩张创口，排尽脓液直至痊愈。•结核性咽后脓肿•除抗结核治疗外，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素液，不可在咽部切开。有颈椎结核者，宜与骨科医师共同处理，同时行颈外切开排脓。第三节咽旁脓肿解剖•咽旁间隙（parapharyngealspace）•上：颅底•下：舌骨大角•内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔•外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面•后：颈椎前筋膜病因•邻近器官或组织化脓性炎症的扩散，为最常见的致病因素•咽部外伤、异物所引起的感染，包括咽部和口腔手术的并发症•血液或淋巴途径感染临床表现•全身症状•发热、寒战、出汗、头痛及食欲不振。体温可呈持续性高热或脓毒血症的弛张热，严重时可呈衰竭状态。•局部症状•咽旁及颈侧剧烈疼痛、吞咽困难、语言不清、当炎症侵犯翼内肌时，出现张口困难。诊断•症状：•全身症状＋局部症状•体征：•急性重病容、颈部僵直、活动受限。患侧颈部、颌下区肿胀，如已形成脓肿，则局部变软且有波动感。咽部可见患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体及腭弓被推向中线，但扁桃体本身无红肿。必要时可在压痛最显著处作诊断性穿刺抽脓，明确诊断。•特殊检查：•CT示咽旁间隙脓肿形成。咽旁脓肿CT表现并发症•周围扩展，可波及咽后间隙而致咽后脓肿；继而向下蔓延可发生喉水肿；沿大血管向下发展，可发生纵隔炎。•若侵蚀颈内动脉，可致颈内动脉壁糜烂而引起致命的大出血。•颈内静脉受侵犯，可引起血栓性静脉炎。治疗•脓肿形成前，应全身使用广谱、足量的抗生素及适量的糖皮质激素等药物，以防感染的蔓延和并发症发生。•脓肿形成后，立即行脓肿切开排脓，一般经颈外进路切开，术后继续抗感染治疗。