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湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肿瘤细胞生物学基础肺癌的流行特征肺癌的危险因素和高危人群肺癌的预防肺癌早期诊断※肺癌的影像学检查※细胞学与病理学检查※分子生物学技术肺癌筛查小结内容提要湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的细胞和组织癌症的特点:细胞不受控制的繁殖和生长癌细胞能扩散并侵袭身体它部位—转移什么是癌症？湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肿瘤细胞生物学湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）高发病率男性:第一女性:第二1973～1990：每年递增11.9％高死亡率男性:第一女性:第一晚期70%~80%5年存活率：10%~13%早期10％5年生存率：85％～90％肺癌流行特征湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）1)肺癌是全球的常见的恶性肿瘤。2)是绝大多数国家因癌症死亡的首要原因。3)是当今世界对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤。4)多中心、大样本、病例-对照研究或/和前瞻性研究证实，系统有效的筛查可以大大提高肺癌早诊、早治率，提高治愈率，降低死亡率，改善患者预后和生活质量。肺癌流行特征湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）WorldwideIncidenceoflungCancer湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）5-yearSurvivalRatesofLungCancer湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首。男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首。女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。中国现状：2008年发病情况湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5肺癌占所有恶性肿瘤5年患病数的第4位五年发病情况湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）。中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5男性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的15．1％，5年患病率为60．3／10万，第二位。女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的6．5％，5年患病率为30．2／10万，第六位性别差异湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）占据肿瘤发病率和死亡率第一位中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5未来20年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势，每5年发病数和死亡数将各增加10万人左右。2015年发病数近65万，死亡数近56万。2030年发病数将超过95万，死亡数将超过85万。发病与死亡趋势湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的危险因素吸烟是肺癌的主要危险因素既往在所有肺癌死亡中，85%-90%可归因于吸烟。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。吸烟量与肺癌直接存在着明显的量效关系：开始吸烟年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加。长期吸烟可导致第二原发癌。大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）男性60岁，不吸烟女性58岁，15支/日，吸烟20年男性60岁,20支/日，吸烟40年吸烟者肺部外观对比湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）英国著名肿瘤学家Peto预测如果中国吸烟和空气污染得不到及时控制，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国［1］。PetoR.英国医学杂志中文版，2000，3(4)∶169.湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）识别高危人群肺癌筛查风险因素评估（美国国立综合癌症网络，NCCN）：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺、肺结核、矽肺）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）肺癌的高危人群湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）风险状态高危组：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史15年；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外有被动吸烟除外的项危险因素。中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其它危险因素。低危组：年龄小于50岁，吸烟史20包年识别高危人群肺癌的高危人群湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）预防肺癌：肺癌预防比治疗更为重要戒烟：有学者指出：如果禁止吸烟，就能防止90%肺癌的发生，因此要积极宣传，动员戒烟。戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟5～10年后肺癌发病率开始下降。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）•保护环境，治理环境污染；•远离职业暴露；•健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素E蔬菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物；•经常参加体育锻炼，避免肥胖；•积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。预防肺癌：肺癌预防比治疗更为重要湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期诊断肺癌早诊的手段：※肺癌的影像学检查-低剂量CT※细胞学与病理学检查※分子生物学技术肺癌早诊的重要性：※早期肺癌没有明显症状※出现临床症状才确诊的基本为中早期肺癌5年生存率很低湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期诊断-影像学胸部X光照片•胸部X光照片成为诊断肺部疾病的重要方法•胸腔X线检查的敏感性大约是直径1cm以上的结节性病变•缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、纵隔旁，心脏后，近横膈区等部位的病变难于显示•目前研究表明X线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8.1%~19.0%•对提高早期肺癌筛出率，降低肺癌死亡率收效甚微湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期诊断-影像学•螺旋CT可发现0.1-0.5cm的小结节•能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征•Henschke(2001)采用低剂量螺旋CT对1000例60岁以上、吸烟指数大于200的志愿者进行普查CT发现肺癌27例(是胸片发现的4倍)其中I期肺癌23例(是胸片发现的6倍)CT发现的27例，26例(96%)能手术切除极大地改善了肺癌患者的预后•国际早期肺癌行动计划(2005)采用低剂量螺旋CT对无症状高危人群筛查发现了458例肺癌其中80％为I期行手术治疗的肺癌患者8年生存率为95-98％螺旋CT湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期诊断-影像学PET(正电子发射断层扫描)-CT•肿瘤细胞→葡萄糖代谢水平增加→对注入体内的放射性18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取率增加(呈正相关)•PET有助于胸片或CT检查发现病变的定性诊断，以及肺癌治疗前后的疗效判断•肿瘤的诊断的敏感性为95％,特异性为80％，纵隔分期准确性达90%•由于PET高阴性预计值，对PET阴性病变仅推荐放射学随访，而不需做活检•PET-CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）PositiveElectronTomography(PET)-CT——或许是肺癌，甚至是全身实体肿瘤最好的早期诊断方法，但要用于筛查，还有待经济的发展湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）荧光纤维支气管镜检查（LIFE）•对白光纤维支气管镜（WLB）不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理，提高肺癌早期诊断的阳性率•光敏物质血卟啉衍生物(HgD)静脉注入人体后，因HgD与癌细胞有较强的亲和力，在给药24～72h荧光纤支镜检查•400～440nm蓝光照射下，正常组织→绿光，原位癌或早期浸润癌→红光•机理：可能是肿瘤上皮细胞增厚、血流增多湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）WLBLIFB荧光纤维支气管镜检查（LIFE）•Lam用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性中重度不典型增生原位癌WLB38.5%40%LIFB73.1%91.4%湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）气管内镜超声(EBUS)•EBUS对早期发现气管腔外、纵隔内、气管黏膜下生长的肿瘤有重要作用•Herth通过131例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断EBUSCT敏感性89%75%特异性100%28%准确性94%51%湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）气管内镜超声介导细针活检（EBUS-FNA）•对于中心部位的肿瘤的诊断、纵隔淋巴结的分析及检测肿瘤的外侵，EUS-FNA是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段•Annema对32例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺癌，用EUS-FNA，有31例确诊为肺癌(97%)，且检查者无并发症发生湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时引导下穿刺针刺入病灶湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）涂片可见癌细胞cancercellsfoundintheTBNAtissuesamples湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期诊断—细胞学与病理学检查常规痰脱落细胞学检查•具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已80年•可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌早期诊断的主要手段之一•检查是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致阳性检出率低且不稳定•准确性还受到其它许多因素的影响，如：痰标本的留取和处理方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等•该方法主要适应于中心型肺癌的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高，大约为50%，对周围型肺癌较低•痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20%～30%，可靠性差距较大，为13%～82%•最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期诊断—细胞学与病理学检查痰薄层液基细胞学技术•1996年美国FDA批准薄层液基细胞学技术应用于痰检•目前有Thin-Prep检测系统和AutoCyte-Prep检测系统•把痰标本经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，细胞单个分布在样本中•单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直接制成观察清晰的薄层涂片•Fischler等对152例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，用痰液基细胞学技术重检，145例（95%）检测结果与术后病理检查一致•Leung等对230份标本检查显示，液基细胞学检查的敏感性为97.6%，特异性为92.9%，阳性预测值为93%•液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，明显优于常规痰脱落细胞学技术湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原carcino-embryonicantigen(CEA)•CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异性肿瘤标志物•有30％～70％的肺癌CEA水平升高•CEA的水平与疾病预后及治疗效果密切相关•Plavec测定原发性肺癌患者胸水中CEA值，阳性率60％，特异性为90％•CEA对诊断肺腺癌的临床价值较大•CEA阴性不能排除肺癌，若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌早期诊断—分子生物学湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌早期分子标志物检测早期诊断—分子生物学端粒酶（telomerase）•一种特殊的反转录酶，能以自身RNA为模板，反转录合成具的重复DNA序列染